曲長(zhǎng)翠

1 根管解剖學(xué)

彎曲的根管在根管治療過(guò)程中始終是一個(gè)挑戰(zhàn)。這主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的不銹鋼器具不適合用于彎曲的根管。通過(guò)機(jī)器輔助或者手工應(yīng)用鎳鈦器械，可以大大簡(jiǎn)化處理彎曲根管的過(guò)程。由于器械本身的靈活性及其特制的尖頭，我們可以運(yùn)用逐步后退法、冠向下方法以及力平衡等技術(shù)來(lái)最大限度的保留根管的原始走向。由此可以避免治療準(zhǔn)備階段的錯(cuò)誤。對(duì)于非常強(qiáng)烈的根管彎曲，需要在彎曲的部分按照尖端方向非常小心的使用大錐度或大直徑器械(錐度6%或以上)，注意這時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)根管位置移動(dòng)或發(fā)生器械折斷的情況。為防止這些情況的發(fā)生，我們應(yīng)首選錐度為2% 或4%以及小直徑的器械。

2 側(cè)支根管及堵塞的根管

在前期治療階段被忽略的根管通常是導(dǎo)致根管治療失敗的主要因素，通過(guò)使用無(wú)陰影照明和牙科顯微鏡或放大鏡并同時(shí)配合使用特制的超聲波儀器可以探明整個(gè)根管系統(tǒng)。通過(guò)牙科顯微鏡，使用其他手段很難發(fā)現(xiàn)的第二根管可以在93%上頜第一磨牙以及60%的上頜第二磨牙中準(zhǔn)確探明。通常使用牙科顯微鏡還可以確定根管數(shù)目的特殊性。在上頜第一磨牙我們不僅發(fā)現(xiàn)了常規(guī)的4個(gè)根管入口，通過(guò)牙科顯微鏡還發(fā)現(xiàn)了第五個(gè)根管入口。

下頜第二磨牙變異形式常見(jiàn)于出現(xiàn)在中國(guó)南部的C形根管(52%)。在髓室底部，根管通過(guò)一個(gè)凹槽與末端根管連在一起，同時(shí)不斷延伸到頂點(diǎn)。事實(shí)上，在下頜磨牙區(qū)治療具有兩個(gè)或更多根管或牙根的前磨牙有相當(dāng)?shù)碾y度(兩個(gè)根管的出現(xiàn)頻率:25.5%)。在這種情況下，在通向尖端之前，側(cè)支根管往往從根冠和中間三分之一處構(gòu)成與主根管近于直角的支路。這時(shí)，我們可以使用超聲波器械通過(guò)側(cè)支根管將牙本質(zhì)有選擇地去除，以達(dá)到按照直線路徑進(jìn)入側(cè)支根管的目的。

3 根管治療的修正

根管治療的修正是在前期根管治療沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果時(shí)進(jìn)行的后續(xù)治療。通常下列情況應(yīng)該進(jìn)行修正治療:

3.1 X光顯示經(jīng)根管治療的牙齒具有持續(xù)性或新出現(xiàn)的根尖周炎癥狀。

3.2 經(jīng)根管治療的牙齒具有根尖周炎的臨床癥狀。

3.3 盡管不存在X光顯示及臨床的根尖周炎癥狀，X光及臨床癥狀顯示經(jīng)根管治療的牙齒具有不充分的根管填充(例如，填充不均勻，存在未經(jīng)治療的根管，根管系統(tǒng)中存在未填充的區(qū)域，有問(wèn)題的填充材料等)。

3.4 根管填充曾經(jīng)暴露于口腔環(huán)境。

3.5 經(jīng)根管治療的牙齒具有逐步擴(kuò)大的外部炎癥吸收。

導(dǎo)致根管治療失敗的主要原因是微生物。一方面，首次治療時(shí)殘留的微生物會(huì)直接影響后續(xù)治療，另一方面，未充分密封的頂部及根管填充會(huì)引入新的微生物。除此之外，身體對(duì)異物的排斥反應(yīng)以及引起的感染也是導(dǎo)致根管治療失敗的可能原因。為了對(duì)抗微生物，需要去除根管充填材料以便進(jìn)一步處理微生物和可能壞死的組織。由于引起根管治療失敗的微生物主要是具有耐藥性的細(xì)菌，除了通常的次氯酸鈉和乙二胺溶液外，可以用2%的洗必泰溶液沖洗。這種方法對(duì)導(dǎo)致根管治療失敗的病原體，例如糞腸球菌尤其有效。需要注意的是，在用次氯酸鈉沖洗后不應(yīng)該直接用洗必泰沖洗，因?yàn)檫@樣做會(huì)形成難以去除的紅棕色的沉淀。傳統(tǒng)治療中經(jīng)常使用的氫氧化鈣對(duì)具有耐藥性的微生物，例如糞腸球菌，只能起到微弱的效果。原因在于，氫氧化鈣主要是通過(guò)其非常高的pH值產(chǎn)生效果，而糞腸球菌能夠耐受很高的pH值，因?yàn)樵谄浼?xì)胞膜內(nèi)有一個(gè)集成的質(zhì)子泵可以中和高pH值。實(shí)踐表明，使用洗必泰可以達(dá)到明顯的高于傳統(tǒng)氫氧化鈣的抗菌效果。

如果前期治療過(guò)程中的預(yù)處理沒(méi)有錯(cuò)誤，根管治療的修正過(guò)程就會(huì)相對(duì)簡(jiǎn)單。通過(guò)機(jī)械驅(qū)動(dòng)的鎳鈦器械，或者手工器械可以很容易的去除根管填充材料。在某些情況下，前期治療中形成的階梯會(huì)使修正過(guò)程中的預(yù)處理和物理定型變得困難。這時(shí)我們可以將器械尖端1～2 mm彎曲到約45°，從而通過(guò)或磨平階梯。

4 去除樁釘和螺絲

在根管治療的修正過(guò)程中，為了清洗和消毒根尖的根管系統(tǒng)，必須先去除牙根部的樁釘和螺絲。而使用超聲波是首選的手段。超聲波的能量可以切斷根管壁與樁釘或螺絲之間的固定連接。由此金屬阻斷變得松動(dòng)從而進(jìn)一步去除。在去除樁釘或螺絲后，由長(zhǎng)型金剛石制成的超聲波器械頭還可以直接用于去除根管填充物與樁釘或螺絲之間的固定連接剩余物。

5 去除折斷的器械

在修正治療過(guò)程中，如何去除根管治療預(yù)處理時(shí)折斷的器械構(gòu)成了一個(gè)特殊的挑戰(zhàn)。這時(shí)結(jié)合使用牙科顯微鏡和超聲波儀器可以幫助我們清除牙冠末端折斷的器械。此外還可以使用一種輔助工具:螺絲夾，它可以將碎片楔合在一個(gè)楔形空心管中，然后將碎片從根管中移除。根據(jù)目前的使用統(tǒng)計(jì)，清除折斷器械的成功率可以達(dá)到87%。如果根管中碎片的根尖片段經(jīng)過(guò)正確地化學(xué)-機(jī)械處理，一些器械的通路通常也會(huì)幫助其移除。

6 縱向裂縫

牙根縱裂一直是個(gè)很難解決的難題，一般情況下需要拔牙或者拔出牙根。縱裂往往難以診斷。臨床上，經(jīng)常表現(xiàn)為牙槽骨的明顯退化。通?？v裂只有在外科手術(shù)后才可以完全確定。盡管有些方法在醫(yī)學(xué)研究中達(dá)到了較好的效果，例如通過(guò)粘合劑將裂片粘合在一起的牙齒再植術(shù)，但在臨床中對(duì)縱裂仍然沒(méi)有成熟實(shí)用的治療方法。

7 結(jié)論

基于準(zhǔn)確的診斷和治療，許多在過(guò)去被認(rèn)為必須拔除的牙齒可以在今天通過(guò)先進(jìn)的根管治療技術(shù)及器械，例如鎳鈦器械，牙科顯微鏡，超聲波儀器等得到成功地治療。盡管根管強(qiáng)彎曲，廢棄堵塞和側(cè)支根管在根管治療過(guò)程中仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，通過(guò)適當(dāng)?shù)募夹g(shù)和輔助器械，這些難題，甚至包括含斷裂器械的牙齒，都可以得到很好解決。對(duì)根管治療技術(shù)來(lái)說(shuō)，其應(yīng)用的根本限制在于治療縱裂的牙齒，特別是當(dāng)牙齒硬組織殘留的修復(fù)性很差時(shí)。