畢潤宏

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因持久且嚴重的心肌缺血而造成的局部心肌急性缺血性壞死。臨床常表現(xiàn)為持久的胸骨后疼痛、心律失常以及休克等，同時伴有血清心肌酶增高以及心電圖的改變[1]。早期、充分、持久地開通相關(guān)的血管是挽救急性心肌梗死患者生命的關(guān)鍵，同時對于改善患者預后有著重要的意義。研究表明，對急性心肌梗死患者進行早期溶栓治療可以明顯降低病死率，改善患者生活質(zhì)量并提高近期和遠期的療效[2]。2009年5月-2011年9月，筆者所在醫(yī)院對40例急性心肌梗死患者采用纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立）與尿激酶進行溶栓治療，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院收治的40例AMI患者，均符合1979年世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的AMI診斷標準[1]。將40例患者隨機分為觀察組及對照組，每組20例患者。觀察組男16例，女4例；年齡35~72歲，平均年齡（59.2±4.8）歲；前壁梗死9例，前間壁梗死6例，下壁梗死3例，前壁+下壁梗死2例。對照組男17例，女3例；年齡34~74歲，平均年齡（58.4±4.7）歲；廣泛前壁梗死5例，下壁梗死7例，前間壁梗死5例，下壁+正后壁+右室梗死3例。入選標準：（1）持續(xù)性胸痛>30 min，含服硝酸甘油癥狀不能緩解。（2）心電圖顯示，相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高，肢體導聯(lián)>0.1 mV，胸導聯(lián)>0.2 mV。（3）發(fā)病時間在12 h以內(nèi)。（4）年齡75歲以下，體質(zhì)較好，無溶栓禁忌證者可適當放寬年齡限制。（5）患者家屬同意并簽字[1]。兩組性別、年齡、體重等一般資料、常見內(nèi)科疾病等冠心病危險因素、以及AMI發(fā)生時間及部位比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后給予吸氧、鎮(zhèn)痛，進行血常規(guī)、血小板以及出凝血時間等檢查，動態(tài)監(jiān)測心電圖及心肌酶學。所有患者均給予口服阿司匹林300 mg/d，連用3 d，以后100 mg/d。觀察組患者給予瑞通立18 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈推注，2 min內(nèi)推注完畢，并于30 min后重復給藥1次。配合低分子肝素5000 U，皮下注射，1次/12 h，連用7 d，溶栓治療前即開始應用。對照組患者選用尿激酶150萬U+0.9%氯化鈉注射液10 ml，加入到5%葡萄糖注射液100 ml中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完畢。尿激酶滴完后12 h配合低分子肝素5000 U，皮下注射，1次/12 h，連用7 d。兩組患者在分別進行上述治療的同時，給予抗血小板聚集治療，根據(jù)病情需要選擇β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類調(diào)脂藥以及抗心律失常藥等進行對癥處理[3]。

1.3 觀察及監(jiān)測項目 （1）觀察并記錄胸痛緩解的程度及時間。（2）觀察并記錄再灌注心律失常出現(xiàn)的時間。（3）溶栓開始3 h內(nèi)每30 min記錄1次18導聯(lián)心電圖。（4）發(fā)病6~24 h內(nèi)每2 h查肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。（5）觀察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物、大便、尿液以及顱內(nèi)有無出血跡象。（6）觀察并記錄7 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況以及患者的轉(zhuǎn)歸[2]。

1.4 療效評定標準 （1）溶栓后2 h內(nèi)胸痛緩解。（2）溶栓后2 h內(nèi)心電圖顯示抬高最顯著的導聯(lián)ST段迅速回降≥50%。（3）溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常。（4）CK-MB高峰前移至14 h或CK高峰前移至16 h。上述4條標準中符合2項或2項以上者則判為血管再通，但僅有（1）和（3）項者不能判定為再通[1]。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血管再通率 根據(jù)療效評定標準對兩組患者進行療效判定，其中觀察組再通17例，再通率為85%；對照組再通14例，再通率為70%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 不良反應及并發(fā)癥 觀察組牙齦出血1例，消化道出血1例，不良反應發(fā)生率為10%；對照組牙齦出血1例，消化道出血2例，不良反應發(fā)生率為15%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組發(fā)生再灌注心律失常7例，發(fā)生率為35%；對照組發(fā)生再灌注心律失常9例，發(fā)生率為45%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均無死亡病例。

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病急驟，且癥狀危重，是中年人的重要猝死原因之一[3]，但如果能夠早期進行有效治療，仍可獲得較好的治療效果。目前，介入治療是最有效的恢復心肌再灌注的方法，但由于國內(nèi)只有部分醫(yī)院能開展急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），且我國正處于規(guī)范PCI準入制度的時期，加之對操作醫(yī)生專業(yè)水平以及熟練程度有著較高的要求，以及治療費用等原因，介入方法治療AMI很難在基層醫(yī)院普及。因此，靜脈溶栓治療仍然是基層醫(yī)院治療AMI最重要手段之一[4]。研究表明，早期進行溶栓治療，可以盡早開通梗死相關(guān)血管，進而恢復血運，實現(xiàn)心肌再灌注，從而挽救瀕死的心肌，減小梗死面積，同時，采用溶栓治療可提高AMI的血管再通率，降低急性心肌梗死的死亡率，改善患者預后[2]。

尿激酶能夠使血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成為纖溶酶，從而促使新鮮血栓溶解，實現(xiàn)冠脈再通，臨床中主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。低分子肝素屬于抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，具有抗Xa因子、抗凝、抗栓活性作用，能夠促進纖維蛋白溶解酶原激活劑的釋放，縮短優(yōu)球蛋白的溶解時間，從而增強抗栓作用[4]。臨床中常聯(lián)合應用尿激酶和低分子肝素治療AMI，且能夠獲得不錯的療效。但是，血栓溶解后，部分再灌注的患者常發(fā)生再梗死的可能，且梗死的面積進一步擴大，部分患者還可因此出現(xiàn)嚴重的心律失常，甚至是心功能不全等。

瑞通立是新一代溶栓藥物，與尿激酶相比，在具備溶栓作用的同時更能夠提高AMI的再通率[5]，降低不良反應以及并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其在控制再灌注心律失常方面有著明顯的優(yōu)勢。本研究對40例AMI患者分別采用瑞通立和尿激酶配合低分子肝素進行治療，瑞通立治療組再通率為85%，尿激酶治療組再通率為70%，瑞通立的療效明顯優(yōu)于尿激酶，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本研究中，兩組均存在發(fā)生不良反應病例，但差異無統(tǒng)計學意義，而再灌注心律失常的發(fā)生率瑞通立治療組低于尿激酶治療組，盡管兩者比較差異無統(tǒng)計學意義，但瑞通立還是具備明顯優(yōu)勢，在未來的臨床工作中可以考慮擴大樣本量，進行更進一步的研究。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病分會．急性心肌梗死的診斷與治療指南[J]．中國循環(huán)雜志，2001，16（6）：224-225．

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[4] 劉紅，永文富．尿激酶溶栓治療急性心梗后應用肝素防止再梗死[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究，2008，5（14）：131．

[5] 付秋玉，張艷麗.瑞通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死55例療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2011，13（15）：35.