楊 松，吳會(huì)超，狄連君

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義 563099)

布氏菌病是由布氏菌屬細(xì)菌引起的一種人獸共患的傳染性變態(tài)反應(yīng)性疾病，該病屬自然疫源性傳染病，南方地區(qū)(特別是貴州省)不是布氏菌病流行地區(qū)，發(fā)病率極低，易漏診及誤診?，F(xiàn)將我院收治的1例布氏菌病報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，55歲，農(nóng)民，貴州省石阡縣人，因“腹脹伴右側(cè)腰背痛2月”入院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以上腹飽脹為主，進(jìn)食后明顯加重，逐漸波及全腹，伴右側(cè)背部劇烈疼痛，間斷發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有大汗淋漓，無明顯規(guī)律性，時(shí)感右髂部及右季肋部疼痛，具體性質(zhì)不祥，與排便、飲食無明顯關(guān)系，時(shí)有可疑黑便。近來感發(fā)熱(未測體溫)、盜汗，無肩背部放射痛，無嘔吐、便血及粘液膿血便，無大便性狀改變，為明確診治就診于我院，行上腹CT平掃+增強(qiáng)示腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，門診以“腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大原因，膽囊結(jié)石并感染”收住院。病來精神飲食、睡眠可，時(shí)有便秘，小便無異常，體重減輕約5kg。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病史，長期接觸牛、羊。體格檢查:T 37℃，R20次/min，P100次/min，Bp 98/67 mmHg，全身皮膚黏膜無黃染、紫癜及瘀斑，瞼結(jié)膜無蒼白，右側(cè)滑車上、雙側(cè)腹股溝捫及數(shù)枚直徑0．3～0．6 cm的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，活動(dòng)度可。鞏膜無黃染，咽不紅，扁桃體不大，心肺體格檢查未見明顯異常，腹軟，右髂骨壓痛，全腹無壓痛，Murphy征陰性，液動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫，病理征陰性。輔查:全腹CT平掃+增強(qiáng):脾臟增大，脾臟低密度區(qū)，建議活檢，膽囊結(jié)石，膽囊炎，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，脂肪肝;胸部CT平掃+增強(qiáng):心臟輕度增大，腹部彩超示:肝內(nèi)膽管結(jié)石可能性大，膽囊泥沙樣結(jié)石，脾大。婦科彩超示盆腔積液，胃鏡示:①慢性淺表性胃炎伴隆起糜爛、胃底急性炎癥;②慢性十二指腸球炎。結(jié)腸鏡未見異常，HIV，TPPA，RPR均陰性，血沉68 mm/h，乙型肝炎表面抗原陰性，甲型肝炎抗體陰性，丙型肝炎抗體陰性，CA19－9正常，CEA正常，AFP陰性，鐵蛋白陰性，肝功示總蛋白74．04g/L，白蛋白27 g/L，腎功能、血糖及血脂正常，血常規(guī):Wbc4．57 ×109/L，N57%，Hb87 g/L，MCV72．5fL，MCH24．7 g/L，Plt244 ×109/L，骨髓檢查:考慮為增生性貧血(繼發(fā)性?)合并感染。初步診斷為:①腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大原因:淋巴瘤?②膽囊結(jié)石并膽囊炎;③慢性胃炎;④慢性病性貧血。入院后夜間均有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，未予特殊處理均可降至37．5℃左右，給予頭孢孟多鈉抗感染1周后仍反復(fù)發(fā)熱。血培養(yǎng)示馬耳他布魯氏菌，結(jié)合患者有間歇發(fā)熱、脾臟及淋巴結(jié)腫大，并有長期接觸牛、羊史，診斷布氏菌病，即給予利福平、多西環(huán)素治療3 d后體溫降至正常;1周后復(fù)查血培養(yǎng)陰性，血沉恢復(fù)正常。

2 討論

2．1 病因、發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué) 目前公認(rèn)的布氏菌屬有6種19型，感染人的有牛、羊、豬3種16型。感染人的布氏菌無鞭毛、無質(zhì)粒、有莢膜，主要通過氣溶膠感染，寄生于單核巨嗜細(xì)胞內(nèi)，從而破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)［1］。目前全世界均有分布，我國主要分布在北方地區(qū)。張文［2］等人報(bào)道2例患者無牲畜接觸史，本例患者無外出打工史，陳本敦［3］等報(bào)道3例患者，其中1例無明確流行病學(xué)接觸史?？梢姰?dāng)前布氏菌病的流行出現(xiàn)了新的趨勢，無嚴(yán)格地域性，呈現(xiàn)散發(fā)趨勢。筆者認(rèn)為可能的原因有:雖然牛羊接觸史是布氏菌病的主要傳播途徑，但該病亦可通過食用感染該菌的生乳、乳制品及半生不熟的染病肉類食品傳播，加之目前經(jīng)濟(jì)交往日益密切，因此散發(fā)病例越來越多;近年來隨著畜牧業(yè)的發(fā)展、流動(dòng)人口的增加、生活方式的改變也是增加發(fā)病率的原因之一。

2．2 臨床表現(xiàn) 潛伏期7 d至數(shù)月不等，平均約14 d。多數(shù)患者急性起病，表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、頭痛、全身疼痛不適，偶伴腹瀉。少數(shù)患者起病隱匿，起初僅表現(xiàn)為肌肉疼痛、頭痛及頸背部疼痛，隨后出現(xiàn)夜間體溫升高，可高達(dá)40℃，而在次日清晨下降至正?；蚪咏＃嗪?。典型患者間歇熱可持續(xù)1～5周，隨后2～14 d緩解，然后又進(jìn)入發(fā)熱期。這種形式有時(shí)僅發(fā)生1次;慢性布氏菌病患者可在數(shù)月，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)波浪熱。有些患者僅有短暫的發(fā)熱，隨后主要表現(xiàn)為便秘。游走性關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、疲乏無力、失眠等時(shí)有發(fā)生。約50%病人有肝腫大;可有淋巴結(jié)和脾腫大。并發(fā)癥極為少見，可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎、膽囊炎、腦膜腦炎和骨關(guān)節(jié)病變等。無并發(fā)癥的急性布氏菌病常在14～21d恢復(fù)。

2．3 診斷及治療 臨床上診斷布魯氏菌感染主要依賴于患者病史、體征等流行病學(xué)特點(diǎn)及其微生物培養(yǎng)檢查并結(jié)合血清疫學(xué)試驗(yàn)［4］，其中牲畜(牛、羊、豬)接觸史和反復(fù)間歇發(fā)熱出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱(包括低熱)，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)酸疼，乏力，兼或肝、脾、淋巴結(jié)等本病主要特征［5］。但本病臨床表現(xiàn)多種多樣，常不具備典型特征，包括發(fā)熱、盜汗、乏力、關(guān)節(jié)痛等癥狀都不明顯。張文［2］等報(bào)道4例患者臨床癥狀均不典型。本例患者反復(fù)高熱、脾臟及淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不高，與“傷寒、淋巴瘤、粟粒型肺結(jié)核、病毒感染”等疾病臨床表現(xiàn)極為相似，加之布魯氏菌病的流行呈現(xiàn)散發(fā)趨勢，因此對(duì)于發(fā)熱患者，要仔細(xì)詢問有無牛、羊接觸史，且常規(guī)血培養(yǎng)尤為重要，必要時(shí)行骨髓檢查、培養(yǎng)及加做血清學(xué)抗體檢測，以減少漏診、誤診，盡早診斷及正規(guī)治療，防止傳播擴(kuò)大。目前世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案為:多西環(huán)素200 mg/d，同時(shí)聯(lián)合利福平600～900 mg/d，療程6周［6］。有關(guān)節(jié)及脊柱疼痛者，可給與鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

［1］張卓然，倪語星．臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)［M］．第3 版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．184 －186．

［2］張文，柏彩英，周強(qiáng)，等．4例布魯氏菌感染血培養(yǎng)特性分析［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2011 ，32(5):644－645．

［3］陳本敦，林慶．散發(fā)布氏菌病3例報(bào)告［J］．福建醫(yī)藥雜志，2012，34(1):57 －58．

［4］高明華，張志琰，李躍，等，布魯氏菌病實(shí)驗(yàn)室診斷研究進(jìn)展［J］．中國人獸共患病學(xué)報(bào)，2010，26(1):81 －83，87．

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部．布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．2 －5．

［6］彭文偉．傳染病學(xué)［M］．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．170 －174．