陳嬋娟，彭義娟，馬玉蘭，張江容，李 敏

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563099)

輸尿管結(jié)石多繼發(fā)于腎結(jié)石，發(fā)病率2% ～6%，約高于腎結(jié)石，治療以體外沖擊波和輸尿管鏡下碎石為主。醫(yī)用鈥激光出現(xiàn)后，其纖細光纖的優(yōu)勢和粉碎結(jié)石的效率，使結(jié)石的腔內(nèi)治療變得相對容易，術(shù)后恢復(fù)快，使術(shù)后護理工作量也相對減輕，值得討論，我們收集了2010年11月至2012年6月輸尿管結(jié)石鈥激光碎石的病歷約241例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2010年11月至2012年6月輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)病例241例，男123例，女118例，年齡23～83歲，平均45．1歲。輸尿管上段結(jié)石38例，中段85例，下段118例，單側(cè)結(jié)石192例，雙側(cè)結(jié)石49例。住院時間3～8 d，平均5 d。結(jié)石大小 0．6 cm ×0．5 cm ～1．1 cm ×2．3 cm;病史長3 d到1年不等，有腎絞痛史的201例，尿WBC(+)以上78例，RBC(+)以上213例，B超腎積水223例，KUB+IVU提示結(jié)石233例，陰性結(jié)石8例，心、肺未見明顯異常。

1．2 手術(shù)方法 麻醉下截石位，F(xiàn)r8/9．8輸尿管硬鏡觀察［1］，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后導(dǎo)入550 um激光光纖，功率25～40 W，監(jiān)視下碎石，以輸尿管鏡能順利通過結(jié)石處，全段未見0．3 cm×0．3 cm結(jié)石為度，合并輸尿管狹窄者予放射狀切開，輸尿管息肉予以切除。內(nèi)置F5雙“J”管，術(shù)后留置尿管1～3 d，1～3個月內(nèi)拔除雙“J”管。

1．3 結(jié)果 本組241例腔鏡下成功碎石236例;中轉(zhuǎn)開放5例，發(fā)生率2．07%，其中輸尿管狹窄1例，輸尿管穿孔2例，輸尿管鏡未能到達結(jié)石處1例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿外滲腹膜炎1例。術(shù)后感染性休克2例，繼發(fā)較大腎結(jié)石6例(結(jié)石大于0．5 cm×0．5 cm)，手術(shù)時間15～80 min，平均手術(shù)時間23．2 min，術(shù)后平均住院5 d，所有患者均按計劃出院，隨訪期間未見結(jié)石復(fù)發(fā)，輸尿管狹窄，腎積水或腎功能損害加重。

2 護理方法

2．1 術(shù)前護理

2．1．1 術(shù)前心理護理 加強與患者溝通，使患者了解術(shù)中術(shù)后的基本過程。耐心細致地向患者及其家屬講解輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的優(yōu)點:微創(chuàng)、安全、可靠、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等，消除其疑惑和恐懼的心理，并讓未手術(shù)與術(shù)后患者間互相交流，消除前者的不安和恐懼，增強手術(shù)信心及依從性。根據(jù)不同患者的病情、文化程度、信仰來制定宣教方案，選擇入院、術(shù)前、術(shù)后、出院四個階段實施，保證健康教育的效果［2］。

2．1．2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)檢查:如胸片、心電圖、B超、靜脈腎盂造影檢查、血生化檢查等;排除心、肺功能不全等相關(guān)手術(shù)禁忌。術(shù)前12h禁食，4h禁飲，手術(shù)當(dāng)日灌腸或提前服緩瀉劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)。

2．2 術(shù)后護理

2．2．1 麻醉反應(yīng)與生命體征 患者術(shù)后經(jīng)復(fù)蘇神志清楚，個別需進一步觀察呼吸，去枕平臥，頭偏一側(cè)，防止嘔吐，誤吸，區(qū)域性阻滯的去枕平臥6h預(yù)防低顱壓性頭痛;協(xié)助翻身、被動活動下肢，可以及時了解麻醉藥的消退、代謝效果，預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生;觀察生命體征、手術(shù)側(cè)腰背部與腹部體征變化及時向醫(yī)生反饋信息，適時調(diào)整輸液速度和輸液量。

2．2．2 導(dǎo)尿管 觀察導(dǎo)尿引流，記錄每小時尿量，尿色，監(jiān)測術(shù)后出血，尿外滲及循環(huán)血量，統(tǒng)計24 h總量。妥善固定、保持通暢、避免牽拉、扭曲、受壓，發(fā)現(xiàn)堵塞及時沖洗疏通。保持尿道口清潔，每日0．05%碘伏棉球清潔消毒4～6次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。

2．2．3 雙“J”管 內(nèi)置雙“J”管為硅膠材料，具有支撐、引流、限制輸尿管蠕動和痙攣性收縮作用。但同時可致繼發(fā)感染，堵塞，脫落，腰痛、膀胱刺激癥狀等，告訴患者避免劇烈活動及體力勞動，多喝水，減少并發(fā)癥。

2．3 并發(fā)癥護理

2．3．1 血尿 輸尿管鏡手術(shù)，可能會有輸尿管挫傷、挫裂傷、穿孔和斷裂等，術(shù)后常見肉眼血尿，一般3日轉(zhuǎn)為鏡下血尿［3］。鈥激光有一定的止血作用，術(shù)后肉眼血尿輕，血凝塊致導(dǎo)尿引流不暢少，需要交代避免劇烈活動所致出血。

2．3．2 發(fā)熱 發(fā)熱是上尿路腔道內(nèi)手術(shù)常見并發(fā)癥之一，與術(shù)前合并感染，術(shù)中沖洗、灌注壓力過高，手術(shù)時間過長，局部損傷等有關(guān)?？捎泻畱?zhàn)、高熱、腰痛或血壓低、心率快、少尿等。需及時查對輸液用藥，檢查引流管，監(jiān)護設(shè)施，與患者溝通，了解其主觀感覺，詳細記錄各項監(jiān)測指標(biāo)，盡早向醫(yī)生反饋，爭取治療時間，本組發(fā)生2例，均成功救治。

2．3．3 輸尿管損傷、穿孔 部分輸尿管結(jié)石鈥激光碎石中同時損傷輸尿管，出現(xiàn)穿孔、假道、裂傷，血、尿外滲、腹腔積液、腹膜炎甚至急性腎衰。術(shù)后需及時了解患者主觀癥狀，密切觀察腹部體征，保障導(dǎo)尿引流通暢，發(fā)現(xiàn)疑問時及時告知醫(yī)師，以便盡早處理。

3 討論

輸尿管結(jié)石常繼發(fā)于腎結(jié)石，以下段結(jié)石發(fā)病率最高，下段結(jié)石的首選治療方法是輸尿管鏡，鏡下結(jié)石的粉碎通常采用氣壓彈道和超聲波;醫(yī)用鈥激光出現(xiàn)后，由于其纖細的光纖對輸尿管鏡進水通道的影響較小，術(shù)中視野較氣壓彈道、超聲波探桿引入明顯清晰，碎石時對結(jié)石的移位影響較小，擊碎結(jié)石的效果強于氣壓彈道與超聲波，并有術(shù)中止血的作用，被業(yè)內(nèi)廣泛接受，已經(jīng)成為目前輸尿管鏡下首選碎石工具［4］。但是，任何新興技術(shù)，都有其弊端，鈥激光在手術(shù)中容易導(dǎo)致意外損傷，輸尿管穿孔，破裂等也不容忽視，術(shù)中單位時間的沖水量大于前兩種方法，易致腎盂過度積水、擴張、體積過度變化、包膜下出血或術(shù)后敗血癥等，小穿孔易被掩蓋、術(shù)后出現(xiàn)尿外滲;耐心細致地向患者及其家屬講解該技術(shù)的特性:微創(chuàng)、安全、可靠、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，消除患者疑惑和恐懼心理。

輸尿管鏡術(shù)中一般內(nèi)置F5號雙J管，支撐輸尿管局部狹窄，引流局部炎癥、水腫及出血，保持上尿路通暢，減少輸尿管蠕動和痙攣性收縮，減輕術(shù)后疼痛與出血。內(nèi)置支架管有繼發(fā)感染，堵塞，脫落，引起膀胱刺激癥狀等風(fēng)險，生理或治療性多尿可以預(yù)防或降低并發(fā)癥，鼓勵患者及時飲水，多喝水，避免劇烈活動及體力勞動，可以增加帶管耐受性，減少術(shù)后雙J管移位，血尿及脫落現(xiàn)象，帶管時間一般1～3月，出院患者需要特別告知術(shù)后具體時間返院復(fù)查，取管或拔除內(nèi)支架管。

綜上所述，術(shù)后認真護理，周密觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，早期處理，耐心解釋相關(guān)并發(fā)癥的不可避免性及可治療性，爭取其配合護理與治療，達到預(yù)期目的，才能讓患者真正感受到先進技術(shù)在治療復(fù)雜疾病中的優(yōu)勢。

［1］楊航，王慶堂，王亮，等．門診經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(1):109－111．

［2］張曄，張海燕 ．快速康復(fù)外科理念在復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用及護理［J］．護士進修雜志，2010，25(1):48－49．

［3］王健，葉純，王林波，等．細徑線輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石218例［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(1):107－112．

［4］周玉梅，周艦，鄭直夫．鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管不同部位結(jié)石的療效分析［J］．臨床泌尿外科雜志，2011，26(1):73 －74．