李昕

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣48 h以后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［1］。一旦發(fā)生，會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，顯著增加病死率。因此，預(yù)防和控制VAP的發(fā)生尤為重要。現(xiàn)將我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)60例機(jī)械通氣患者護(hù)理分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院ICU2011年1月至2011年5月進(jìn)行機(jī)械通氣60例患者，其中男45例，女15例;年齡29～90歲;經(jīng)口氣管插管機(jī)患者49例，氣管切開患者11例，械通氣時(shí)間3～28 d。

1.2 方法 嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格病房管理及消毒隔離制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，制訂有效的護(hù)理措施。

1.3 結(jié)果 60例機(jī)械通氣患者中，47例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)成功脫機(jī)，8例因嚴(yán)重感染或多臟器功能衰竭等死亡;5例經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因放棄治療。并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎12例。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率20%。采取積極有效的護(hù)理措施可以減少VAP的發(fā)生率。

2 預(yù)防與護(hù)理

2.1 加強(qiáng)ICU環(huán)境管理 保持病室清潔，定時(shí)消毒病室空氣，以減少空氣中病原體對(duì)開放氣道的污染，保持房間空氣流通，嚴(yán)格限制探視和陪護(hù).患者出院，轉(zhuǎn)科，死亡后，應(yīng)做好終末處理。機(jī)械通氣患者的用物做到專人專用、定期消毒。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生 醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員的手是傳播呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的重要途徑，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染患者時(shí)能導(dǎo)致病原菌在患者之間傳播、定植，還可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌直接進(jìn)入下呼吸道引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。洗手是預(yù)防VAP發(fā)生最基本，最有效的措施，能降低醫(yī)院感染30%［2］。因而醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生，把手衛(wèi)生作為診療護(hù)理操作的基本重要步驟完成。

2.3 氣道管理 機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化，主動(dòng)濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕，被動(dòng)濕化指應(yīng)用人工鼻吸收患者呼出氣的熱量和水分進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。無論何種濕化，要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%。當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時(shí)，可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物。在無菌技術(shù)操作下按需吸痰。每6小時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管氣囊壓力，保證氣囊壓力25～30 cm水柱以封閉氣道［3］。高容低壓氣囊不需要間斷放氣。

2.4 口腔護(hù)理 2～3次/d的口腔護(hù)理，可以減少分泌物淤積和細(xì)菌數(shù)。注意操作前保證套管氣囊充氣。

2.5 半臥位 ICU患者存在發(fā)生VAP的高危因素，其中消化道反流是主要原因［4］。機(jī)械通氣患者長(zhǎng)時(shí)間留置胃管及仰臥體位，導(dǎo)致食管下端括約肌功能減弱，胃內(nèi)容物易反流使胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁或隨反流物逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道而引起感染。半臥位可減少胃液反流，避免口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道，是預(yù)防VAP的有效措施。如無禁忌證，機(jī)械通氣患者應(yīng)床頭抬高至少30°。

2.6 呼吸道機(jī)管路的護(hù)理 做好呼吸道管路、加溫濕化器的滅菌及呼吸機(jī)的終末消毒。定時(shí)更換呼吸機(jī)管路，如管道有血、嘔吐物和膿性分泌物污染時(shí)應(yīng)立即更換。呼吸機(jī)管路的集水瓶應(yīng)放在呼吸機(jī)管路的最低位置，固定好管道，定期清除集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水。

2.7 盡早撤機(jī)，減少機(jī)械通氣時(shí)間

2.8 合理使用抗生素 在藥敏指導(dǎo)下使用抗生素，預(yù)防抗生素的濫用。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與ICU患者病情重、抵抗力低以及人工氣道的建立密切相關(guān)。VAP的發(fā)生、發(fā)展危險(xiǎn)因素甚多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，通過重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境管理、嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，氣道管理及口腔護(hù)理，合理使用抗生素等措施，可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。全體醫(yī)護(hù)人員的重視、綜合治療和預(yù)防護(hù)理是控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的最佳策略。

［1］Hunter JD.Ventilator associated pneumonia.Post grad Med J，2006，82:172-178.

［2］刁紅英.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎調(diào)查與護(hù)理干預(yù).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(2):252-253.

［3］陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略.中華護(hù)理雜志，2010，45(3):197-200.

［4］張芝穎，王欣然，韓斌如.胃-肺感染途徑致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2005，40(8):625-627.