鄒紹軍

心肌梗死是冠狀動脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞。我于2006年10月至2010年10月應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急性心肌梗死(AMI)患者36例，收到滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均符合高等醫(yī)學(xué)院校內(nèi)科學(xué)7版教材中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男23例，女13例，年齡范圍31～76歲之間，31～40歲5例，41～50歲12例，51～70歲14例，大于70歲5例;發(fā)病時間20 min～6 h內(nèi)13例，6～12 h 7例，12～24 h 8例，24～48 h 8例。心電圖檢查梗塞部位，前壁14例，前間壁8例，廣泛前壁7例，下壁伴右側(cè)心肌梗死7例，伴有高血壓病史10例，伴糖尿病史7例，多囊腎及多囊肝病史1例，吸煙史7例，血膽固醇水平升高12例，肥胖5例，身體不活動3例。

1.2 治療方案 用TH+ABC治療方案，即尿激酶100～150萬u加入5%的葡萄糖注射液100 ml于30 min內(nèi)一次靜滴結(jié)束，后接用肝素(依諾肝素)1 mg/kg加入5%葡萄糖500 ml中靜脈點滴，每分鐘5～10滴，靜脈點滴一天后改皮下12 h注射一次連用5 d，同時開一路靜脈點滴硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖500 ml內(nèi)每分鐘滴數(shù)不超過15滴，根據(jù)患者的情況而定，若血壓居高大于60～100 mg可加用口服藥蘭迪或β-受體阻滯劑倍他采克從小量12.5 mg起，逐漸加到50 mg，急性心肌梗死不超過6 h可頓服250 mg×12片一次(腸溶)阿司匹林0.3 g嚼碎后服下，并配合硫酸氫氯吡咯雷片25 mg，2次/d。單硝酸異山梨醇酯20 mg，每日兩次口服。用藥同時檢測心電圖改變，發(fā)病在20 min～1 h內(nèi)的人心肌梗死病變部位可明顯得到改善，缺血得到50%的恢復(fù)效果，并同時給予絕對臥床休息，給予中流量吸氧，保持患者情緒穩(wěn)定。若疼痛難忍時可肌注杜冷丁50 mg，不緩解可直接靜脈點滴罌粟堿鹽酸鹽60 mg加入5%葡萄糖500 ml中緩慢注入，以防意外。每分鐘滴入5～8滴，有心律失常者可用利多卡因50～100 mg于30秒至一分鐘注完，糾正后改為靜脈點滴利多卡因100 mg加入5%葡萄糖250 ml中隨時間調(diào)整滴數(shù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) (根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)附件八 病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)1992.17治愈、發(fā)病4周內(nèi)癥狀消失，心電圖僅見病理性Q波ST-T基本恢復(fù)正常，并發(fā)癥消失。病情明顯好轉(zhuǎn)，偶有心絞痛發(fā)作，并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，心電圖ST-T持續(xù)改善波動范圍在0.05 mv以內(nèi)，未愈，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

痊愈28例，好轉(zhuǎn)4例，死亡4例，總有效率90%。

3 討論

急性心肌梗死是指心肌缺血性臨床綜合征，表現(xiàn)為心源性猝死，胸部壓榨性疼痛和出汗，惡性心律失常，充血性心率衰竭和休克等“典型”的癥狀和體征。目前認(rèn)為在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上粥樣斑塊破裂誘發(fā)血栓形成是急性心肌梗死的主要病理原因。急性心肌梗死早期再灌注是挽救病死心肌、降低梗塞血積的有效方法，引起心肌梗死的原因很多，如糖尿病。高血壓、肥胖、吸煙、血漿低密及脂蛋白膽固醇濃度增高，高密度脂蛋白膽固醇濃度降低，脂蛋白(α)濃度增高，血漿半脫氧酸濃度增高和以史為表現(xiàn)的遺傳傾向等(如先天性多半肝腎)。這些因素對心肌梗死和動脈粥樣硬化都起作用，目前常用的治療方案有三種:

第一種:冠狀動脈旁路移植手術(shù)(CABG)是治療冠心病急性或慢性心肌缺血的重要方法。手術(shù)是直接增加缺血心肌灌注血量的主要方法，但因費用貴，一般家庭難以承受，及術(shù)后用藥跟蹤觀察繁瑣，如不首選。

第二種:溶栓。溶栓適用范圍如下:①起病急，發(fā)病在3～6 h以內(nèi);②胸痛劇烈，硝酸甘油不能緩解;③心電圖為起急性損傷;④年齡65歲以下。常用藥物:尿激酶、鏈激酶和重組溶酶原激活劑。也有用去纖維酶溶栓酶等蛇毒制劑，但以尿激酶為首選。

第三種:普通的擴冠止痛對癥治療。

以上三種方法中第二種為常用，因為尿激酶可使冠脈內(nèi)血栓溶解阻塞的血管再通，從而縮小梗塞血積，改善心肌功能，所以盡早充分和持續(xù)開通梗塞相關(guān)的血管，恢復(fù)心肌再灌注，才能最大程度地阻制和縮小梗塞面積，保持心功能。降低病死率提高治愈效果，肝素通過抑制某些凝血因子而發(fā)揮抗凝作用，對預(yù)防血栓再閉塞有明顯作用，其中低分子肝素有較好的生物活性，較長的作用時間，較好的藥物可測性與穩(wěn)定性。低分子肝素與阿司匹林聯(lián)用比單用一種更為有效，血小板活化在急性血栓形成中起著十分重要的作用，因此抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療。阿司匹林可減少不穩(wěn)定型絞痛患者的病死率和心肌梗死的復(fù)發(fā)率，被譽為心血管疾病現(xiàn)代治療的“基石”，可降低AMI發(fā)生率和病死率的70%［1］。β-受體阻滯劑可通過減慢心率降低血壓減緩心肌收偏力而減輕心肌耗氧量，改善缺血性的供血供氧，防止梗塞面積的再擴大。AMI后早期應(yīng)用β-受體阻滯劑，可使死亡和再梗塞發(fā)生率減少25%，猝死率減少68%［2］。適用于無心衰、無低血壓、無心動過緩、無傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者，根據(jù)心率和血壓調(diào)整用藥劑量，哮喘患者禁用。血管等張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)中，蘭迪或卡托普利是治療AMI的重要藥物，其藥理應(yīng)用有利于斑塊的穩(wěn)定［3］，有助于改善恢復(fù)期的心肌細(xì)胞減輕心室過度擴張，從而減少心力衰竭發(fā)生率和病死率。AMI發(fā)病24 h內(nèi)，在溶栓和其他常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)可使病死率進(jìn)一步下降6%至11%［5］。禁忌證為低血壓、腎功能衰竭和對ACEI過敏者。

AMI屬于中醫(yī)“真心痛”、“厥心痛”范圍，其發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛等因素有關(guān)，屬本虛救實之癥?！氨咎摗睘榕K器衰竭，氣血不足;“救實”為痰濁痹阻，血脈瘀滯。參麥注射液中人參、麥冬，甘平補肺，益氣固脫，滋陰生津，養(yǎng)陰復(fù)脈;五味子潤肺養(yǎng)陰，益胃生津，寧心安神，保固元氣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明人參，麥冬，五味子合用有強心作用，能使心率減慢，心肌耗氧量降低，心肌收縮力增強，并改善其左心室順應(yīng)性增加心輸無量，改善血循環(huán)并使高凝狀態(tài)的血液趨于正常［4］。

AMI患者死亡的常見原因為心律失常、心源性休克、心力衰竭、本例資料和人在溶栓綜合治療基礎(chǔ)上輸以參麥注射液或生脈散加五味子有協(xié)同作用，能有效地改善心肌缺血、減輕心肌損害，防止并發(fā)癥，提高治愈率。

［1］趙美華.急性冠脈綜合征.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002，25(9).

［2］韓雅玲.冠心病藥物與介入治療的研究進(jìn)展.中國實用內(nèi)科雜志，2002，22(8):505-508.

［3］全國繼續(xù)教育委員會.心血管學(xué)進(jìn)展.長春:長春出版社，2007:126.

［4］孫淑芝，劉蘭榮.養(yǎng)陰舒肝湯治療冠心病和心絞痛160例.中級醫(yī)刊，1994，29(2):55-56.