鋤景文 汪妍霞 金香善

糖尿病性胃腸病是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，其臨床包括糖尿病性食管病變、糖尿病性胃動力障礙即胃輕癱、糖尿病性腸病，其中糖尿病性腸病最為多見。其以糖尿病引起的胃腸植物神經(jīng)病變導(dǎo)致的排便異常即便秘、腹瀉，或二者交替出現(xiàn)為主要臨床表現(xiàn)。筆者在臨床上采用辨證論治，以中醫(yī)臟腑理論為基礎(chǔ)，扶正固本，肺脾腎并調(diào)，氣血陰陽兼顧，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 辨證論治

1.1 脾陰虧虛，胃火熾盛 飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味致脾主運(yùn)化、胃主腐熟水谷功能失司。脾不能為胃行其津液，胃火熾盛，更傷脾陰。脾虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，熱入腸胃，津液干枯，大腸傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停，津虧水不行舟而見便秘。癥見大便干結(jié)，干如羊屎，多食易饑，久則知饑少食，食則脘脹，勞作無力，形體消瘦，面色萎黃，唇焦，口干多飲，舌紅少津、苔薄，脈細(xì)弱。治以滋陰健脾，益氣通便。方用竹葉黃芪湯加減。藥用竹葉、白芍、當(dāng)歸、川芎各10 g，石膏25 g，麥冬15 g，人參 5 g，黃芪、生地各 20 g，甘草 6 g。

1.2 陰虛血燥，氣虛不運(yùn)，夾雜燥熱氣滯 消渴日久陰虛或因年老，精血不足，下焦陰弱，或胃中蘊(yùn)熱耗傷陰液，或肺熱津傷，或肝郁肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，氣滯而久郁化火，肝火燔灼，上耗肺津，中耗胃液，下耗腎水，津血同源，陰虛血燥，又有六腑之氣不利，氣虛不運(yùn)，夾雜燥熱氣滯，則腸道失潤。癥見大便干燥秘結(jié)難解，數(shù)日1次，形體消瘦，咽干少津，面色萎黃，心慌頭暈，唇甲淡白，苔薄舌淡紅脈虛細(xì)數(shù)。治以滋陰清熱，益氣養(yǎng)血，潤腸通便為主。采用自擬消渴便秘方［1］生黃芪 20 g、當(dāng)歸 20 g、白芍 15 g、生地 20 g、火麻仁 10 g、肉蓯蓉 10 g、厚樸10 g、酒大黃8 g、威靈仙10 g、金銀花10 g、玉竹10 g、知母 10 g。

1.3 瘀阻腸絡(luò)，氣津難行［2］消渴病日久，機(jī)體正氣不足，久病氣虛，行血無力，血瘀阻絡(luò)，致氣機(jī)不暢，胃腸失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕久在腸間，津液缺失，腸燥內(nèi)積;或血瘀脈絡(luò)，津血互換受阻，過多津液不能進(jìn)入脈絡(luò)，停留腸間。癥見大便干燥秘結(jié)，或大便溏泄，或二者交替發(fā)生。常伴腹脹，腹痛，肢體麻木，半身不遂，舌暗，舌有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀。以益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)為主要治法。選用血府逐瘀湯加減治療。藥用柴胡 20 g，當(dāng)歸 12 g，生地黃 10 g，桃仁 12 g，紅花 12 g，枳殼10 g，赤芍12 g，桔梗10 g，川芎10 g，牛膝10 g，甘草6 g，木香10 g，厚樸 10 g，人參 10 g，旋覆花 15 g。

1.4 脾虛肺弱，運(yùn)化無力 脾胃素虛加之消渴日久，氣陰俱傷，陰損及陽，致使脾胃虛弱運(yùn)化無力，脾虛失運(yùn)則吸收水谷精微功能不足，水谷停滯，清濁不分，混雜而下;肺與大腸相表里，肺為水之上源，脾的運(yùn)化水液作用有賴于肺氣宣發(fā)和肅降功能的協(xié)調(diào)，肺氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停，久滯化燥。癥見泄瀉，或便秘，或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，或雖有便意而臨廁努掙乏力，常伴胃脘不適，神疲乏力，汗出氣短，面色少華，肢倦懶言或有脫肛，舌淡苔白，脈濡弱無力。治以益氣健脾，養(yǎng)肺滋陰。方用補(bǔ)中益氣湯加味。藥用黃芪15 g，黨參 15 g，白術(shù) 20 g，茯苓 10 g，甘草 5 g，當(dāng)歸 12 g，柴胡 10 g，陳皮10 g，升麻 5 g，枳殼 15 g，蒼術(shù) 15 g。便秘者加火麻仁、郁李仁;泄瀉者加蓮子肉、炒扁豆、炒山藥、砂仁、薏苡仁、木香、桔梗;大便燥結(jié)較甚，加用火麻仁、郁李仁、杏仁、生首烏;脫肛則重用黃芪、黨參、升麻;舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，則加川芎、炒元胡;口干渴者加人參、烏梅;脘腹冷痛者加桂枝、附子。

1.5 肝郁犯脾，肝脾不和 消渴之人，脾胃已虛，復(fù)因情志抑郁，憂思惱怒，精神緊張，以致肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)化失常。肝氣郁結(jié)不能疏泄，郁久必橫逆犯脾，致使肝脾失調(diào)，排便紊亂。癥見大便或?yàn)a或秘或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，常伴腹痛，得矢痛減，每因情緒變化而癥狀加重，平素多胸悶太息，噯氣少食，舌淡苔薄，脈弦而細(xì)。以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾主要治法。方用逍遙散化裁，當(dāng)歸15 g，茯苓20 g，柴胡10 g，甘草10 g，陳皮10 g，煨姜10 g，薄荷10 g。泄瀉者合痛瀉要方;便秘者加枳殼、太子參、桃仁、杏仁、柏子仁。

1.6 脾腎陽虛，命門火衰 氣陰虧損，脾胃虛弱，日久及腎，“腎為胃關(guān)，二便開閉，皆腎臟所主。”(《類證治裁·泄瀉論治》)脾腎陽虛，命門火衰，不能助脾胃腐熟水谷、運(yùn)化精微，臟腑失濡。腎陽虧虛，陽氣難以升發(fā)蒸騰，陰氣盛極而下行作瀉。癥見大便清衡，完谷不化或腸鳴腹瀉多于黎明前，或洞泄寒中，食欲不振，形寒肢冷，腰膝酸軟，精神困倦，小溲混濁，舌胖質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)。采用溫腎健脾，澀腸止瀉為主要治法。方用理中湯合四神丸加味。藥用補(bǔ)骨脂 15 g，黨參 25 g，蒼術(shù) 15 g，吳茱萸 10 g，肉桂 10 g，干姜 3 g，五味子、黃芪、石榴皮各10 g，肉豆蔻、甘草各6 g，白術(shù)20 g，附子7.5 g。瀉泄日久，滑脫不禁者加赤石脂、訶子、米殼、禹余糧;中氣下陷者加升麻、柴胡、黃芪;腹瀉伴腹痛者加廣木香、臺烏藥;便秘者理中湯加當(dāng)歸、肉蓯蓉、熟地等。

2 體會

糖尿病性腸病疾病屬于中醫(yī)便秘、泄瀉或五更泄、洞泄等范疇。此病多發(fā)生于消渴經(jīng)久未能控制者。消渴證雖有上消、中消、下消之分，但總以虛證為多，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。糖尿病性腸病早期以熱盛津虧致便秘為常見;中期可見肺脾(胃)虛弱或肝脾失調(diào)或瘀血阻滯，臨床可有便秘，亦可見泄瀉，亦有便秘與泄瀉交替出現(xiàn)者;晚期?？砂l(fā)展為脾腎陽虛，其中以泄瀉較為常見，常為五更泄、洞泄，部分患者仍表現(xiàn)為便秘。鑒于糖尿病陰虛為本，筆者認(rèn)為治療上宜養(yǎng)陰潤腸滑利，不可取一時之快而妄用瀉下之品，而對于脾腎陽虛所致的泄瀉，則吳茱萸、肉桂、干姜不宜久用，中病即止，以免更傷陰液。同時，對以上患者應(yīng)常規(guī)使用降糖藥物治療。總之，臨床治療本病時應(yīng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，不同病證，斟酌變通，做到有的放矢，則療效顯著。

［1］張愛旗，陳旭梅，王會芳.消渴便秘方治療糖尿病性便秘115例.陜西中醫(yī)，2006，27(4):427-428.

［2］段裕，畢桂芝.血府逐瘀湯加味治療糖尿病性腸病療效觀察.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16(3):63.