焦貴銀 司海瑛 仲偉賢

小腦出血起病過(guò)程突然，癥狀?lèi)夯欤哐獕翰樽畛Ｒ?jiàn)原因。我院自2005年4月至2012年4月應(yīng)用微創(chuàng)引流技術(shù)治療高血壓性小腦出血29例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例，男18例，女11例，年齡37～76歲，平均年齡54.3歲，從發(fā)病至手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為40 min～6.5 h，平均1.45 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)GCS評(píng)分＞12分6例，9～12分17例，6～8分2例，＜6分4例。全組患者血壓均高于正常，最高達(dá)240/135 mm Hg。2例術(shù)中呼吸暫停，曾經(jīng)發(fā)生嘔吐者26例。全組患者入院后行微創(chuàng)引流手術(shù)治療。

1.3 影像學(xué)檢查 全組患者均經(jīng)急診CT檢查明確診斷。小腦蚓部血腫者3例，小腦半球血腫者26例。全組病例中，出血破入腦室系統(tǒng)者5例，伴有急性腦室擴(kuò)張者3例。出血量＞10 ml或血腫直徑＞3 cm者16例。出血量雖＜10 ml，但破入第四腦室、出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者5例。

1.4 治療方法 手術(shù)適應(yīng)征:出血量＞10 ml或血腫直徑＞3 cm，病情逐漸加重者;或出血量雖＜10 ml，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。根據(jù)小腦出血的特征及患者病情制定治療方案:一是血腫微創(chuàng)引流結(jié)合側(cè)腦室穿刺引流，二是單純采用側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。側(cè)腦室引流術(shù)主要解除腦脊液循環(huán)梗阻，防止腦疝。小腦血腫微創(chuàng)引流術(shù)時(shí)，要避開(kāi)靜脈竇，一般穿刺點(diǎn)選擇在正中矢狀線旁開(kāi)2.5 cm與橫竇線下1.5 cm的交點(diǎn)。標(biāo)出正中矢狀線、橫竇線、基線，小腦半球出血者，穿刺方向平行于基線和矢狀面。蚓部出血者，穿刺方向除平行于基線外，還需與正中矢狀線形成一個(gè)65°夾角。術(shù)后根據(jù)復(fù)查CT的情況適時(shí)拔除引流。給予抗感染、止血、脫水治療，控制血壓，并注意水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

根據(jù)隨訪患者狀況，按照GOS預(yù)后評(píng)分評(píng)定。本組患者中，死亡7例，其中5例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于放棄治療，其余22例患者存活。存活22例患者中13例恢復(fù)良好，中殘5例，重殘2例，植物生存2例。

3 討論

小腦出血在歐美地區(qū)1810例腦出血中占3%;臺(tái)灣地區(qū)292例腦出血中占5.1%;日本5255例腦出血中占8%［1］。高血壓病為最常見(jiàn)原因，其他如血液病或出凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。起病突然，癥狀?lèi)夯^(guò)程大多持續(xù)數(shù)小時(shí)，約有1/5病情呈迅速進(jìn)行性加重，并可在48 h內(nèi)陷入昏迷而死亡。發(fā)病時(shí)，頭痛、嘔吐較、眩暈、共濟(jì)失調(diào)較為突出。出血量增大時(shí)，可出現(xiàn)腦橋受壓體征，同側(cè)或雙側(cè)病理反射、輕度偏癱。直徑3cm以下的小血腫通常不須手術(shù)處理且預(yù)后良好［2］，3.5 cm以下的血腫約1/3伴腦積水，CT顯示四疊體池消失為出現(xiàn)腦積水的強(qiáng)烈指征［3］。快速解決顱內(nèi)壓增高是重點(diǎn)，術(shù)中及術(shù)后的血壓控制也是治療的關(guān)鍵［4］。微創(chuàng)引流術(shù)能及時(shí)解除腦脊液循環(huán)梗阻，以維持患者生命體征穩(wěn)定。術(shù)中的精確定位、合理的穿刺技術(shù)，能夠及時(shí)處理上述問(wèn)題。本組29例患者采取微創(chuàng)引流技術(shù)，手術(shù)過(guò)程短，總體死亡率24%，診療過(guò)程符合國(guó)家腦卒中治療規(guī)范的要求。

［1］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).1版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:798-803.

［2］Krylov VV，Dash’ian VG，Murashko AA，et al.Diagnostic and treatment of hypertensive cerebellar hematomas.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2009，109(4):24-29.

［3］王任直.施米德克神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:925-937.

［4］鄒明，程焱，周廣喜.積極降壓在老年急性腦出血治療中的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(12):1262-1264.