付新生 蔣攀峰

全膝關(guān)節(jié)置換治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎并屈曲畸形

付新生 蔣攀峰

目的探討全膝關(guān)節(jié)置換治療重度膝骨性關(guān)節(jié)并屈曲攣縮畸形的臨床療效。方法對(duì)45例重度膝骨性關(guān)節(jié)炎并屈曲畸形患者進(jìn)行全膝置換，術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度(21.6±10.2)°、膝關(guān)節(jié)HSS平均評(píng)分(36.9±6.5)分。結(jié)果患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度和HSS評(píng)分術(shù)后分別與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中正確的截骨及軟組織平衡，結(jié)合術(shù)后規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎并屈曲攣縮畸形可達(dá)良好臨床效果。

膝骨性關(guān)節(jié)炎;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);屈曲畸形

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法，但對(duì)合并屈曲畸形者，膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)式、療效與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與一般膝關(guān)節(jié)置換均有所不同。手術(shù)需綜合考慮截骨角度、軟組織平衡及髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡等因素。2005年1月至2010年8月，用全膝關(guān)節(jié)置換治療了45例重度膝骨性關(guān)節(jié)炎并屈曲畸形患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例(57膝)均為骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男18例，女27例，年齡60～79歲，平均66.3歲。單膝置換33例，雙膝置換12例。本組均為初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，均合并不同程度的膝關(guān)節(jié)屈曲畸形:屈曲畸形:10°～20°有30例，20°～40°有12例，40°～60°有 3例;合并不同程度膝內(nèi)翻畸形的有35例。本組術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度:(21.6±10.2)°，膝關(guān)節(jié) HSS［1］評(píng)分:(36.9±6.5)分。

1.2 術(shù)前全身評(píng)估與準(zhǔn)備 膝關(guān)節(jié)病患者多為高齡，基礎(chǔ)病多，為此術(shù)前改善全身重要器官功能與積極治療基礎(chǔ)疾病，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。須明確患者有無(wú)糖尿病、低蛋白血癥、貧血，免疫系統(tǒng)疾病、泌尿系、全身或局部感染灶等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)予以積極治療，糖尿患者要將空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。詳細(xì)了解患者的用藥情況，對(duì)服用非甾體類藥物的患者，必須術(shù)前2周停藥，服用激素者術(shù)前必須檢查腎上腺皮質(zhì)功能，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。常規(guī)攝雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位X線片，詳細(xì)測(cè)量并設(shè)計(jì)各種截骨角度，常規(guī)術(shù)前進(jìn)行HSS評(píng)分。

1.3 手術(shù)治療 在百級(jí)層流手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，全麻或硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，均采用膝正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路。進(jìn)入關(guān)節(jié)，切除髕上囊、髕下脂肪墊、半月板以及前、后交叉韌帶(本組均用后穩(wěn)定性假體)，清除股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端內(nèi)側(cè)和外側(cè)的骨贅，根據(jù)膝關(guān)節(jié)畸形情況松解內(nèi)側(cè)、外側(cè)韌帶，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)切開鵝足腱并緊貼骨膜下加以松解。股骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，保持外翻5°～7°、外旋3°，截除股骨前髁、后髁及股骨遠(yuǎn)端，脛骨采用髓外定位系統(tǒng)，以平臺(tái)最低處為標(biāo)志向下截骨0.8～1cm，并保證后傾5°～7°。伸直膝關(guān)節(jié)置入假體試模，并在伸、屈狀態(tài)下，檢查力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，測(cè)試關(guān)節(jié)活動(dòng)正常、軟組織平衡、關(guān)節(jié)穩(wěn)定后植入相應(yīng)假體，抗生素骨水泥固定。本組均未行髕骨置換，僅行髕骨修整及去神經(jīng)化。放置1根引流管，屈曲45°位縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 引流管于術(shù)后6h后改為負(fù)壓引流，24～48h拔除引流管，復(fù)查X線片無(wú)異常后，則讓患者早期扶助行器站立訓(xùn)練，促進(jìn)靜脈回流;術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣、主動(dòng)鍛煉股四頭肌及小腿三頭肌及氣壓治療綜合預(yù)防下肢深靜脈血形成;膝關(guān)節(jié)表面冰敷，每2小時(shí)一次，每次20分，以減輕組織反應(yīng)及關(guān)節(jié)腔內(nèi)術(shù)后滲血;術(shù)后2～3d開始CPM鍛煉及股四頭肌訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，1周后進(jìn)行行走訓(xùn)練。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，術(shù)前術(shù)后組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組45例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～5年，平均1.8年。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解。無(wú)深部感染、下肢深靜脈血栓形成。X線片示無(wú)假體松動(dòng)、下沉，關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)、外翻畸形。其中5例于術(shù)后4～6周出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲受限，小于90°，予以靜脈麻醉下行手法松解后，繼續(xù)CPM及主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，屈曲活動(dòng)改善至90°～100°。本組患者末次隨訪時(shí)膝屈曲攣縮角度:(1.2±0.2)°，HSS評(píng)分:(89.7±6.2)分，分別與術(shù)前數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換是治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，已越來(lái)越為患者所接受。對(duì)于一般無(wú)明顯畸形的患者行全膝置換術(shù)，在手術(shù)技術(shù)上并不困難。但國(guó)內(nèi)大量的患者為病史長(zhǎng)、病變重者，膝關(guān)節(jié)已存在嚴(yán)重的畸形，White side等［2］發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)重度膝骨性關(guān)節(jié)炎屈曲攣縮程度與內(nèi)翻畸形程度有相關(guān)性，對(duì)這類患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，技術(shù)要求較復(fù)雜。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)合并有屈曲畸形的患者治療時(shí)，糾正屈曲畸形，是關(guān)系到膝關(guān)節(jié)術(shù)后能否獲得良好功能的重要條件之一［3］。術(shù)后若仍有明顯的屈曲畸形將會(huì)影響行走。Lu等［4］認(rèn)為對(duì)于高度膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的患者，關(guān)節(jié)囊及韌帶的松解更顯重要，術(shù)中在股骨骨面切割完畢后，必須剝離粘連的后關(guān)節(jié)囊，利于矯正屈曲畸形。同時(shí)不能為了完全糾正屈曲畸形，而不適當(dāng)?shù)卮罅壳谐琴|(zhì)［5］。

此外，術(shù)后康復(fù)過(guò)程不能只追求活動(dòng)范圍和屈曲程度，更要注意伸膝鍛煉，可將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，到患者可以忍受疼痛的程度為止，進(jìn)而防止術(shù)后屈曲畸形復(fù)發(fā)。

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