曹海英 賀全勤 徐霞

圍絕經(jīng)期功能性子宮出血是由于卵巢功能逐漸減退對垂體促性腺激素的反應(yīng)低下所致的無排卵功血，是一種婦科常見病，多發(fā)生于44～55歲，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，重者致貧血甚至休克，治療原則為止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止內(nèi)膜病變［1］。常用刮宮、性激素、子宮內(nèi)膜切除甚至切除子宮等方法治療。據(jù)文獻報道，米非司酮對子宮肌層、子宮內(nèi)膜有影響，它不僅可以用于治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥，同樣可以用于治療圍絕經(jīng)期功能性子宮出血。2007年3月至2010年3月，我科采用小劑量米非司酮治療60例診斷為圍絕經(jīng)期功能性子宮出血的患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月至2010年3月診斷為圍絕經(jīng)期功能性子宮出血患者60例:①有不同程度的臨床癥狀，包括月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，伴有輕度貧血24例，中度貧血10例;②無嚴重的慢性病、血液病;心、肝、腎功能正常;③排除子宮肌瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等生殖器官器質(zhì)性病變;④年齡44～55歲，平均49.1歲;⑤子宮內(nèi)膜分段診刮病理檢查為單純型增生過長48例，腺囊型增生過長12例。其中42例患者多次接受過診刮，給予中西醫(yī)藥物或性激素治療，停藥后仍復(fù)發(fā)，對子宮切除手術(shù)有恐懼心理。

1.2 方法 治療前所有患者常規(guī)檢查血常規(guī)及肝、腎功能，B超檢查，行診斷性刮宮術(shù)及內(nèi)膜病理檢查。診斷性刮宮后開始給藥治療，口服米非司酮10 mg，每晚睡前空腹服1次，連服3個月，貧血患者輔以鐵劑及維生素C治療。治療過程中，每月復(fù)查一次血常規(guī)、肝功能、腎功能及彩超隨訪子宮附件。隨訪觀察恢復(fù)月經(jīng)情況及治療效果。

2 結(jié)果

2.1 60例服藥患者治療期間全部閉經(jīng)，總有效率達100%。療效與患者病程長短及年齡均無明顯相關(guān)，其中有34例患者服藥一療程后直接進入絕經(jīng)期(閉經(jīng)＞1年)，另26例患者停藥后45～78 d，平均59 d恢復(fù)月經(jīng)，經(jīng)量減少，貧血患者癥狀明顯減輕或痊愈。停藥3個月，復(fù)查彩超提示子宮附件未見異常，停藥后12個月復(fù)查，均無復(fù)發(fā)及其他異常，全身狀況良好。

2.2 不良反應(yīng) 服藥患者中有12例服藥2月后出現(xiàn)惡心、食欲減退、潮熱、出汗、心悸癥狀，不影響正常生活，不排除更年期綜合征可能，給予坤泰膠囊、谷維素等中西醫(yī)藥物對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后恢復(fù)正常。復(fù)查肝、腎功能均正常，并未發(fā)現(xiàn)其他毒副作用。

3 討論

3.1 圍絕經(jīng)期功血的病因主要是卵巢功能逐漸減退卵泡發(fā)育不成熟所致的無排卵型功血，子宮內(nèi)膜長期受單一雌激素作用，缺乏孕激素作用，從而引起子宮內(nèi)膜增生，繼而發(fā)生雌激素撤退性出血或突破性出血，雌激素突破性出血有兩類:低水平雌激素維持在閾值水平，可發(fā)生間斷性少量陰道出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時間長;長期高水平雌激素作用于子宮內(nèi)膜，長時間閉經(jīng)，因無孕激素參與，子宮內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破性大出血。還可發(fā)生雌激素撤退性出血，子宮內(nèi)膜在單一雌激素刺激下持續(xù)增生，此時可因一批卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素水平下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫性出血［2］。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、甚至大出血，貧血甚至休克，以往治療主要是用止血藥、中藥、雌激素孕激素、三合激素序貫用藥，以期待患者進入絕經(jīng)期。如上述治療無效時，常需反復(fù)診刮甚至切除子宮。米非司酮作為孕激素的拮抗劑，目前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用相當廣泛。根據(jù)有關(guān)文獻報道，在靈長類動物實驗中，應(yīng)用米非司酮后可發(fā)生子宮內(nèi)膜萎縮，可起到止血和促絕經(jīng)的作用，符合對更年期功血的治療原則。

3.2 米非司酮與子宮內(nèi)膜的孕激素受體有高度親和力，在體內(nèi)競爭性結(jié)合孕激素受體，故具有較強的抗孕激素作用。最近有研究指示，米非司酮拮抗孕激素的同時，還有非競爭性的抗雌激素作用，由于雌孕激素在女性生理過程中對子宮內(nèi)膜作用的不可替代性，從而奠定了米非司酮抗子宮內(nèi)膜作用的基礎(chǔ)，起到了抑制子宮內(nèi)膜增生的作用，使子宮內(nèi)膜萎縮，從而達到治療因子宮內(nèi)膜增生導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血的目的。另外還有報道米非司酮可干擾子宮內(nèi)膜和生理功能局部血管生成，從而影響子宮內(nèi)膜生長。

3.3 米非司酮對月經(jīng)的影響是由于米非司酮可在受體水平協(xié)抗孕酮作用，但本身無孕酮活性，可直接或間接作用于下丘腦-垂體系統(tǒng)，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少［3］。既能作用于下丘腦，抑制LHRH分泌而影響FSH、LH分泌，又能直接作用于垂體，抑制FSH、LH的釋放，阻止卵泡發(fā)育，加速卵巢殘存卵泡的萎縮，推動絕經(jīng)期到來，患者是否絕經(jīng)關(guān)鍵取決于卵巢殘余卵泡的數(shù)量。本組有34例直接進入絕經(jīng)期，考慮與米非司酮直接對垂體促性腺激素抑制有關(guān)。米非司酮對子宮內(nèi)膜及下丘腦-垂體軸的作用是可逆的。停藥一段時間后會逐漸消失，月經(jīng)復(fù)潮，本組有26例，平均停藥59 d(45～78 d)月經(jīng)復(fù)潮，復(fù)潮后月經(jīng)量較治療前明顯減少，本組治療患者無復(fù)發(fā)病例，不良反應(yīng)輕微，表明米非司酮是治療圍絕經(jīng)期功能性子宮出血良好藥物。

綜上所述，米非司酮能夠影響生殖、內(nèi)分泌軸的多個部位，具有多種作用。小劑量米非司酮治療更年期功能性子宮出血，療效可靠，且無明顯副作用，安全、價廉，患者服藥方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］樂杰，婦產(chǎn)科學(xué).第 6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:330-333.

［2］周克艷.米非司酮治療更年期功能性子宮出血療效分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(12):2401.

［3］劉霞.米非司酮治療功能性子宮出血42例療效觀察.醫(yī)學(xué)理論于實踐，2008，21(5):564-565.