朱雪峰

結(jié)核性心包炎是我國(guó)最常見(jiàn)的心包炎，居國(guó)內(nèi)心包炎之首，多見(jiàn)于兒童及青年，病原菌為結(jié)核桿菌。它通常由縱隔淋巴結(jié)核、肺結(jié)核、胸膜結(jié)核直接蔓延引起，也可由淋巴管逆行傳到心包，偶爾可由粟粒性肺結(jié)核或多發(fā)性漿膜炎經(jīng)血流播散而來(lái)［1］。也有無(wú)結(jié)核病史或不能找到原發(fā)結(jié)核病灶而罹患本病者。選取臨床2008年以來(lái)收治的36例結(jié)核性心胞炎患者的臨床治療體會(huì)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年1月至2010年收治的結(jié)核性心胞炎患者36例，其中男25例，女11例，年齡39～55歲，平均46歲。

1.2 診斷 心電圖表現(xiàn)不典型，只有極少數(shù)患者其心包炎的心電圖第一階段變化能掩蓋原已存在的 ST-T改變。有人觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，AMI并發(fā)心包炎且具有典型心包炎心電圖改變者僅為3%。這可能與AMI時(shí)心包受累是局限性的并且缺乏真正的心包炎癥性成分有關(guān)。故心電圖對(duì)確診AMI并發(fā)心包炎無(wú)特殊價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可檢出心包積液，并了解心包積液量的多少，并有助于發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常、心腔大小、心瓣膜情況、心功能及有無(wú)真、假室壁瘤存在。結(jié)核性心包炎積液量多，呈草黃色或血色，常伴有肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎。

1.3 治療 對(duì)急性重癥、有大量積液或心包填塞者應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)抽除積液，以解除心包填塞征?？菇Y(jié)核藥物的用藥原則是用藥量足，療程長(zhǎng)和聯(lián)合用藥。急性期三聯(lián)用藥，常用，鏈霉素1.0 g/d，肌內(nèi)注射;異煙肼300 mg/d;利福平600 mg/d，或加乙胺丁醇15 mg/(kg·d)。結(jié)核活動(dòng)控制后可改用二聯(lián)用藥。即異煙肼加利福平或異煙肼加乙胺丁醇。在充分抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上可考慮短程使用激素治療，如潑尼松40～60 mg/d，分次服。

2 結(jié)果

所收臨床36例，經(jīng)治療臨床治愈6例，好轉(zhuǎn)29例，有效率為93.1%，不治1例。

3 討論

在急性心包炎的早期，心包的臟層及壁層表面有纖維蛋白、白細(xì)胞滲出，無(wú)明顯的液體積聚，稱(chēng)為纖維蛋白性心包炎;當(dāng)心包腔內(nèi)滲出物中液體增多時(shí)，轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，液量可多至2～3L，臨床上診斷為心包積液。心包炎的滲液可為纖維蛋白性、漿液血性或化膿性。液體可在短時(shí)間內(nèi)大量積聚引起心臟壓塞。心包積液吸收良好，則無(wú)任何后遺癥，如果積液內(nèi)含有較多的細(xì)胞成分及纖維素，則吸收較為困難，可發(fā)生壁層和臟層的粘連、增厚，形成縮窄性心包炎。急性心包炎時(shí)，炎癥可同時(shí)累及心外膜下心肌，稱(chēng)為心肌心包炎［2］。心包腔內(nèi)少量積液并不引起心包內(nèi)壓力升高，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)變化。當(dāng)液體迅速增加時(shí)，腔內(nèi)壓力升高，當(dāng)達(dá)一定程度時(shí)，心臟擴(kuò)張受限，以致心室血流充盈減少，心排出量隨之下降，靜脈壓升高，造成肝淤血，下肢水腫。當(dāng)心包腔內(nèi)積液量過(guò)多或積聚速度過(guò)快時(shí)，則出現(xiàn)心包壓塞征。

結(jié)核性心包炎起病多較緩慢。起病急者出現(xiàn)發(fā)熱，盜汗及乏力等結(jié)核中毒癥狀，部分起病緩慢者癥狀輕，未引起患者注意，求醫(yī)時(shí)出現(xiàn)心包積液。急性期90%患者出現(xiàn)心包積液，而心前區(qū)疼痛與心包摩擦音則較少見(jiàn)。血沉加快。急性期心包積液中可找到結(jié)核桿菌［3］。結(jié)核性心包炎發(fā)展為慢性縮窄性心包炎時(shí)無(wú)發(fā)熱，盜汗等癥狀，而突出表現(xiàn)為頸靜脈怒張、低血壓及脈壓小、腹部膨脹、腹水及水腫等。結(jié)核菌素試驗(yàn)如PPD、結(jié)核菌DNA、PCR檢測(cè)陽(yáng)性具有診斷價(jià)值。如并發(fā)胸腔積液，進(jìn)行胸膜活檢對(duì)病因診斷有一定幫助。

在抗結(jié)核菌藥物未用于臨床治療前，結(jié)核性心包炎的病死率可高達(dá)80%，其余部分患者雖延長(zhǎng)病程數(shù)月至數(shù)年，最后大多死于粟粒性結(jié)核或縮窄性心包炎。使用抗結(jié)核藥物治療以來(lái)，雖然結(jié)核性心包炎病死率已明顯下降，但患者使用抗癆藥物前的病程、藥物劑量、療程等都對(duì)預(yù)后起著重大的影響?？菇Y(jié)核治療是本病最根本的治療。以能在起病1個(gè)月以?xún)?nèi)開(kāi)始治療為最佳，因此早期診斷甚為重要。早期抗結(jié)核治療對(duì)預(yù)后關(guān)系重大。如臨床上傾向于結(jié)核性心包炎的診斷，應(yīng)先著手進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，再一面等待其他化驗(yàn)結(jié)果。凡患者有大量心包積液，超過(guò)l 000 ml，尤其是血性滲液，應(yīng)首先考慮結(jié)核性心包炎的診斷。經(jīng)內(nèi)科積極抗結(jié)核治療和心包穿刺抽除積液，大部分患者積液可消失。但少數(shù)患者雖經(jīng)上述積極治療滲液仍繼續(xù)產(chǎn)生或反復(fù)出現(xiàn)，心影不縮小，而且有靜脈壓持續(xù)升高，有明顯血液動(dòng)力學(xué)改變或慢性心包填塞征表現(xiàn);此類(lèi)患者最終可能會(huì)發(fā)展為縮窄性心包炎，應(yīng)及早進(jìn)行心包切除術(shù)。晚期心包鈣化縮窄階段心包切除術(shù)病死率高。

［1］陳灝珠.內(nèi)科學(xué)，第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996，315.

［2］毛煥之，楊心田.心臟病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:1171-1185.

［3］陳國(guó)偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002:1249-1261.