馮 艷，張 松，李 杰，陳京美，臧永發(fā)，齊國(guó)榮

(河北省秦皇島市工人醫(yī)院，河北 秦皇島 066200)

近年來(lái)，由于反復(fù)人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)及婦科炎癥的增加，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且年齡也呈逐漸年輕化，未育患者增多，且異位妊娠中95%以上屬輸卵管妊娠[1]，治療方法有手術(shù)治療和藥物治療。傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)治療為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[2]。藥物治療包括全身用藥及局部用藥，全身用藥對(duì)機(jī)體損傷較局部用藥大。輸卵管局部藥物治療可減少藥物的全身不良反應(yīng)，并使局部病灶濃度最大化，達(dá)到最佳治療目的。自2008年6月始，我院采用超聲監(jiān)導(dǎo)下宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤(MTX)治療未破裂型輸卵管妊娠102例，同時(shí)口服中藥，取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2012年3月，我院診斷未破裂輸卵管妊娠102例，年齡18～42歲，平均28歲;停經(jīng)時(shí)間34～73 d，平均45 d;有異位妊娠史27例，有人工或藥物流產(chǎn)史52例;經(jīng)產(chǎn)婦78例，未產(chǎn)婦24例;65例有宮內(nèi)節(jié)育器。102例患者的生命體征均平穩(wěn)，腹腔無(wú)明顯活動(dòng)性出血征象;血β-人促絨毛膜性腺激素(β-HCG)水平均小于2 500 U/L，陰道彩超示附件區(qū)包塊最大徑線小于3.0 cm，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，外周血白細(xì)胞、血小板，肝、腎功能正常;要求保留生育功能，無(wú)宮腔鏡檢查禁忌證。

1.2 方法

會(huì)陰消毒鋪無(wú)菌巾，適當(dāng)充盈膀胱，取1 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解50 mg甲氨蝶呤，于5 mL注射器內(nèi)備用。采用德國(guó)STORZ公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流式宮腔鏡治療鏡。膨?qū)m液為5%葡萄糖注射液，術(shù)中膨?qū)m壓力控制在100～150 mmHg，膨?qū)m流量280 mL/min。宮腔鏡了解宮腔全貌、子宮內(nèi)膜情況、雙側(cè)輸卵管口，并排除宮內(nèi)妊娠，超聲指示下找到患側(cè)輸卵管口，將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔進(jìn)入宮腔，并將導(dǎo)管插入患側(cè)輸卵管開(kāi)口，插入1～2 cm，由助手經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入少許稀釋亞甲蘭液體，無(wú)反流證實(shí)在輸卵管內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入預(yù)先配置的甲氨蝶呤50 mg，停留3 min，同時(shí)觀察有無(wú)藥物反流，再推注1 mL 0.9氯化鈉注射液后停留5 min，拔出插管取出鏡體，患者休息30 min后送病房。同時(shí)，術(shù)后每日口服中藥異位妊娠方加味(主要為赤芍、丹參、桃仁、元胡、三棱、莪術(shù)、天花粉、紫草、蜈蚣等)，每天1劑，連用5 d。

術(shù)后觀察患者自覺(jué)癥狀、生命體征、有無(wú)內(nèi)出血情況等，于第3天測(cè)定血β-HCG，如下降大于15%，改為5 d測(cè)1次，如下降緩慢，則3 d測(cè)1次。第3天后同時(shí)行超聲檢查，觀察包塊大小變化情況，1周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。對(duì)于下降小于15%或輕度升高、生命體征平穩(wěn)、無(wú)內(nèi)出血征象者，可同法行第2次甲氨蝶呤注射。術(shù)后所有患者隨訪至2012年3月，隨訪內(nèi)容包括血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、異位妊娠包塊消失時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。有生育要求者術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡下輸卵管通液檢查，評(píng)價(jià)輸卵管功能。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

102例患者中，97例治愈，血β-HCG下降至5 U/L，治愈率95.10%。其中有2例1周復(fù)查血β-HCG升高，再次插管注藥成功;1例因?qū)m腔多發(fā)內(nèi)膜息肉，無(wú)法找到輸卵管開(kāi)口，改腹腔鏡手術(shù);2例失敗，均因治療期間腹痛加劇，附件區(qū)包塊增大，出現(xiàn)內(nèi)出血征象轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，恢復(fù)良好。β-HCG下降至正常所需時(shí)間5～30 d，附件區(qū)包塊消失所需時(shí)間12～45 d，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間25～37 d。

2.2 不良反應(yīng)

插管注藥1周后復(fù)查肝腎功能均無(wú)明顯異常。治療監(jiān)測(cè)過(guò)程中，3例患者偶有輕度惡心但無(wú)嘔吐，口腔潰瘍2例，輕度白細(xì)胞下降2例，經(jīng)對(duì)癥治療后較快恢復(fù)正常，另有3例患者下腹部輕微墜脹不適、陰道流血略增多，其余患者無(wú)明顯不適反應(yīng)。

2.3 隨訪

術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡下輸卵管疏通檢查的40例患者中，15例治療側(cè)輸卵管通暢，3例不通;22例通而不暢，經(jīng)宮腔鏡輸卵管開(kāi)口插管加壓注液3～5次后，18例恢復(fù)通暢。目前有8例患者自然妊娠，孕足月正常分娩，5例早孕行人工流產(chǎn)術(shù)。

3 討論

隨著血β-HCG檢測(cè)技術(shù)及超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，輸卵管妊娠絕大部分患者在妊娠早期即可確診，因此給該病的藥物治療提供了良好的基礎(chǔ)。甲氨蝶呤治療早期輸卵管妊娠[3]，國(guó)內(nèi)已有相關(guān)報(bào)道，其療效已得到認(rèn)可，但其給藥途徑和劑量有多種，療效不一。甲氨蝶呤全身用藥時(shí)療效并不理想，且患者不良反應(yīng)明顯。因此，為了探討一種既能產(chǎn)生良好的治療效果，又能避免或減少甲氨蝶呤對(duì)患者引起的藥物毒副作用，成為臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師研究和探討的重要課題。

超聲監(jiān)導(dǎo)下宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤保守治療輸卵管異位妊娠，可以保留患側(cè)輸卵管，為要求生育者提供了更多的受孕機(jī)會(huì)，且因不需開(kāi)腹，易被患者所接收。甲氨蝶呤是臨床上最常用的也是最有效的治療輸卵管妊娠的藥物，能抑制四氫葉酸生成而干擾DNA合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻、胚胎發(fā)育停止而死亡。應(yīng)用甲氨蝶呤直接注入患側(cè)輸卵管，可以使附著輸卵管壁的絨毛變性、壞死，獲得迅速的殺胚作用，以防止絨毛繼續(xù)生長(zhǎng)穿破輸卵管壁引起內(nèi)出血。因?yàn)槭蔷植恳淮涡詰?yīng)用，故不良反應(yīng)也較傳統(tǒng)肌肉注射方法少。還可以將藥物直接注入異位妊娠包塊附近，使異位妊娠組織溶解而不需要手術(shù)，避免了因手術(shù)造成的癱痕及粘連，減少手術(shù)創(chuàng)傷，且無(wú)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)的麻醉危險(xiǎn)，患者愿意接受。

影響生殖功能的因素除治療本身外，還與患者年齡或不孕史、對(duì)側(cè)輸卵管功能、異位妊娠次數(shù)等有關(guān)[4]。保守治療后的輸卵管能否恢復(fù)正常的解剖和生理功能，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。本組13例患者自然妊娠，說(shuō)明治療后的輸卵管腔可恢復(fù)受精及運(yùn)送胚胎的功能。術(shù)后應(yīng)盡早多次輸卵管通液以消除輸卵管炎癥，沖掉輸卵管內(nèi)殘留血痂，疏通管道，解除粘連，以提高術(shù)后生育功能。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查輸卵管的完整性和通暢度，經(jīng)宮腔鏡輸卵管口插管加壓注液，可減少普通通液的盲目性，且起到機(jī)械性疏通作用，使輸卵管腔內(nèi)的粘連和輕、中度阻塞得以分離和疏通，從而有利于提高患者的妊娠率。中藥的使用能改善血液循環(huán)，并通過(guò)殺胚藥物作用，進(jìn)一步繼續(xù)阻止滋養(yǎng)細(xì)胞及胚胎的生長(zhǎng)，并且在活血化瘀中藥的作用下，有利于包塊吸收，明顯提高保守治療的成功率。服用中藥與甲氨蝶呤同時(shí)結(jié)合應(yīng)用，可提高殺胚能力，加快壞死組織及積血塊的吸收[5]。

超聲與宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，超聲的導(dǎo)向作用明顯提高了輸卵管插管的成功率，同時(shí)也避免了鏡下輸卵管開(kāi)口不理想的患者單純宮腔鏡下插管的盲目性。

超聲監(jiān)導(dǎo)宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠，并同時(shí)配合中藥治療，療效好，適合臨床推廣。

[1]樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版 .北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:110-117.

[2]陳麗群，李衛(wèi)平.氨甲喋呤多次小劑量肌肉注射治療輸卵管妊娠36例療效分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):161-162.

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