劉桂榮，李成文

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355;2．河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008)

咳嗽是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由外感或內(nèi)傷因素導(dǎo)致的肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。中醫(yī)論治咳嗽有較大優(yōu)勢(shì)，但至今仍多仁智之見(jiàn)，實(shí)則源于對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不同。易水學(xué)派著名醫(yī)家薛己治療咳嗽積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其發(fā)病有深刻而透徹的研究，其發(fā)病觀及對(duì)內(nèi)科咳嗽的論治經(jīng)驗(yàn)對(duì)臨床有重要意義。

1 論咳嗽首重體質(zhì)

患者體質(zhì)的不同，往往決定其對(duì)某些邪氣的易感性及產(chǎn)生病癥類型的傾向性。因此，認(rèn)清患者的體質(zhì)特點(diǎn)有助于分析其發(fā)病規(guī)律，為診斷和治療疾病提供依據(jù)。

薛氏論治咳嗽，首重患者的體質(zhì)，并以此作為選擇治法和方藥的依據(jù)。《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，薛氏對(duì)此頗有體會(huì)，咳嗽患者多有正氣虛弱這一基礎(chǔ)，或偏于陰虛，或偏于陽(yáng)虛，或偏于氣虛，或偏于血虛，影響臟腑功能，致臟腑失調(diào)，尤其脾胃升降失調(diào)，內(nèi)而產(chǎn)生痰濕，外而招致邪氣，影響肺氣的宣肅，發(fā)為咳嗽，并有偏熱偏寒之殊，正如《素問(wèn)·宣明五氣》所說(shuō):“五氣所病……肺為咳，”以及《素問(wèn)·咳論》所說(shuō):“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！币虼伺R證治病必須結(jié)合患者平素體質(zhì)而定。

薛氏經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究認(rèn)為，素稟虛弱，或因飲食起居不調(diào)，房事不節(jié)，或長(zhǎng)期病困，均可導(dǎo)致患者體質(zhì)虛弱，表現(xiàn)出或偏于陰虛，或偏于陽(yáng)虛;或偏于脾虛，或偏于腎虛，或偏于脾肺兩虛，或足三陰虛;或偏于痰濕等常見(jiàn)的咳嗽病癥特點(diǎn)。這也正是薛氏辨治的重要依據(jù)。

2 辨機(jī)體陰陽(yáng)之偏施治

2．1 足三陰虛

2．1．1 陰虛轉(zhuǎn)為陽(yáng)虛之體

原案:太守錢(qián)東墟，先患肩疽。屬足三陰虛火不歸源，用壯水之主以制陽(yáng)光而愈。余曰:瘡疾雖愈，當(dāng)屏去侍女，恐相火一動(dòng)，其精暗流，金水復(fù)竭，必致變癥。后果喘嗽痰出如涌，面目赤色，小便淋瀝。又誤認(rèn)為外感風(fēng)寒，用麻黃湯表散，汗出不止。迎余視之，其脈已脫，惟太沖未絕。余謂脾虛不能攝涎，腎虛不能生水，肺虛不能攝氣，水泛為痰，虛寒之癥也。辭以難治，勉以益火之源以消陰翳而愈。繼后勞傷神思，外邪乘之，仍汗出亡陽(yáng)以致不起［1］。(《薛立齋醫(yī)學(xué)全書(shū)·薛案辨疏》)

分析:該患者以房事過(guò)多，形成足三陰虛，火不歸源之體，后發(fā)為肩疽，故薛氏用壯水之主以制陽(yáng)光的方法治之而愈，并給患者提出警告:應(yīng)屏去侍女以節(jié)欲，以防生變。不過(guò)，病人未聽(tīng)勸告，致精氣虛衰，而發(fā)為喘、嗽、痰癥，卻誤認(rèn)為外感風(fēng)寒而用辛溫發(fā)表，汗出不止，以致陽(yáng)隨津脫，變?yōu)椤捌⑻摬荒軘z涎，腎虛不能生水，肺虛不能攝氣，水泛為痰”之虛寒癥，由于病重，薛氏勉強(qiáng)以“益火之源以消陰翳”之法治療，當(dāng)然，由于病機(jī)分析絲絲入扣，藥對(duì)病證，幸而獲愈。然而，患者仍不慎加調(diào)養(yǎng)，復(fù)受外邪，終至亡陽(yáng)而歿。

2．1．2 足三陰虛寒之體

原案:州守王用之先因肚腹膨脹，飲食少思，服二陳、枳實(shí)之類，小便不利，大便不實(shí)，咳痰腹脹;用淡滲破氣之劑，手足俱冷。此足三陰虛寒之癥也。用金匱腎氣丸，不月而康(《內(nèi)科摘要·卷下》)。

分析:從本患者腹脹、納呆，服用二陳、枳實(shí)之類，出現(xiàn)小便不利，大便不實(shí)，咳嗽吐痰，腹脹;又服用淡滲破氣之劑，手足俱冷諸癥，可知，患者原屬肺、脾、腎氣俱虛之體，誤用破氣淡滲之品，致使足三陰氣虛加重而為虛寒，故治以金匱腎氣丸而康。

由上述兩例患者之體質(zhì)狀況可知，薛氏所重視的“足三陰虛”，并非單純“陰虛”證，還包括相當(dāng)一部分“陽(yáng)虛”之虛寒證。我們從薛氏的辨證分析可以領(lǐng)悟到，準(zhǔn)確把握病機(jī)是施治的關(guān)鍵，而且，病人的體質(zhì)是可變的，治療方法就不可一成不變。

2．2 素體陰虛

2．2．1 陰虛咳嗽誤治傷陽(yáng)

原案:司廳陳國(guó)華素陰虛，患咳嗽，以自知醫(yī)，用發(fā)表化痰之劑，不應(yīng)，用清熱化痰等藥，其癥愈甚。余曰:此脾肺虛也，不信，用牛黃清心丸，更加胸腹作脹，飲食少思，足三陰虛癥悉見(jiàn)。朝用六君、桔梗、升麻、麥門(mén)、五味，補(bǔ)脾土以生肺金;八味丸，補(bǔ)命門(mén)火以生脾土，諸癥漸愈。經(jīng)云:不能治其虛，安問(wèn)其余?此脾土虛不能生肺金而金病，復(fù)用前藥而反瀉其火，吾不得而知也(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:患者素體陰虛，發(fā)為咳嗽，誤用發(fā)表化痰之劑損傷脾氣，又用清熱化痰等藥戕伐肺氣，致使病情加重。薛氏做出脾肺虛弱的診斷，患者不信，反用牛黃清心丸，致使病情進(jìn)一步加重，病變復(fù)雜。薛氏診為足三陰陽(yáng)氣虛，采用朝夕補(bǔ)法，即朝用補(bǔ)脾土以生肺金，夕用補(bǔ)命門(mén)火以生脾土之法，當(dāng)然，病人畢竟本屬陰虛之體，故而用藥亦兼顧肺陰以免有偏，終獲痊愈。

2．2．2 陰虛咳嗽誤治傷陰

原案:中書(shū)鮑希伏素陰虛，患咳嗽，服清氣化痰丸及二陳、芩、連之類，痰益甚，用四物、黃柏、知母、玄參之類，腹脹咽啞，右關(guān)脈浮弦，左尺脈洪大。余曰:脾土既不能生肺金，陰火又從而克之，當(dāng)滋化源。朝用補(bǔ)中益氣加山茱萸、麥門(mén)冬、五味子，夕用六味地黃加五味子，三月余，喜其慎疾得愈(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:清氣化痰丸及二陳、芩、連之類主治痰熱內(nèi)結(jié)之證，以之治療陰虛咳嗽，則徒損脾氣、傷肺陰;又用四物、知、柏、玄參，養(yǎng)陰不足而重傷脾氣，是以陰火上克，而見(jiàn)諸脈癥。因此，薛氏朝用補(bǔ)中益氣加山茱、麥門(mén)、五味，夕用六味地黃加五味子，益脾氣、滋肺陰，經(jīng)三月余而愈。

上兩例患者均是陰虛體質(zhì)，但因咳嗽誤治用藥不同，致使病癥變化結(jié)果不一，薛氏辨證準(zhǔn)確，既重體質(zhì)，又能據(jù)證用藥，故而皆能取得滿意療效。由此可見(jiàn)薛氏具有靈活的辨證思想。

3 辨臟腑之盛衰施治

3．1 脾腎虧損誤治致咳

原案:一儒者失于調(diào)養(yǎng)，飲食難化，胸膈不利?；蛴眯袣庀麑?dǎo)藥，咳嗽喘促，服行氣化痰藥，肚腹?jié)u脹;服行氣分利藥，睡臥不能，兩足浮腫，小便不利，大便不實(shí)，脈浮大按之微細(xì)，兩寸皆短。此脾腎虧損，朝用補(bǔ)中益氣加姜、附;夕用金匱腎氣加骨脂、肉果，各數(shù)劑，諸癥漸愈;再佐以八味丸，兩月乃能步履;卻服補(bǔ)中(指補(bǔ)中益氣湯)、八味，半載而康(《內(nèi)科摘要·卷下》)。

分析:本患者由于日常失于調(diào)養(yǎng)，造成脾腎虛弱之體，以致于飲食難化，胸膈不利。醫(yī)者不審病機(jī)，誤以為飲食積滯，而用行氣消導(dǎo)藥，反致氣虛之咳嗽喘促;醫(yī)者不察，給服行氣化痰藥，重傷脾氣而無(wú)以運(yùn)化，出現(xiàn)肚腹?jié)u脹;可惜，醫(yī)者執(zhí)迷不悟，反予行氣分利藥，不僅無(wú)益于運(yùn)行氣機(jī)，反由脾虛導(dǎo)致腎虧，水濕留滯，出現(xiàn)諸脈癥。薛氏明確辨證為脾腎虧損，于是朝用補(bǔ)中益氣加姜、附，夕用金匱腎氣加骨脂、肉果，各數(shù)劑，諸癥漸愈。為徹底糾正患者已造成的脾腎虧損體質(zhì)，薛氏繼續(xù)給予八味丸，服藥兩月乃能步履;再以補(bǔ)中益氣湯、八味丸配合治療，經(jīng)半載而康復(fù)。

3．2 脾肺虧損

3．2．1 脾氣虛弱遇勞咳嗽

原案:地官李北川每勞咳嗽，余用補(bǔ)中益氣湯即愈。一日復(fù)作，自用參蘇飲益甚，更服人參敗毒散，項(xiàng)強(qiáng)口噤，腰背反張。余曰:此誤汗亡津液而變痓矣。仍以前湯加附子一錢(qián)，四劑而痊(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:本例患者素體脾虛，故而勞累即咳，薛氏用補(bǔ)中益氣湯就可治愈。然而，又有一次遇勞復(fù)發(fā)，病人自作主張服用參蘇飲，致使病情加重，以為發(fā)散力不夠，繼用人參敗毒散發(fā)散，損傷津液，而見(jiàn)項(xiàng)強(qiáng)口噤，腰背反張諸癥。故而薛氏辨為誤汗亡津液之痓癥，然患者究竟屬于脾虛之體，于是用補(bǔ)中益氣湯加附子一錢(qián)，使陽(yáng)旺而陰生，僅四劑而痊。

3．2．2 脾肺虛而兼外邪

原案:金憲阮君聘咳嗽面白，鼻流清涕，此脾肺虛而兼外邪，用補(bǔ)中益氣加茯苓、半夏、五味治之而愈，又用六君、芍、歸之類而安(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:此例患者面白，知其肺氣虛寒，脾為肺之母，故有脾虛;鼻流清涕，知其外感寒邪。是以薛氏診為脾肺虛而兼外邪，本宜用健脾補(bǔ)肺，散寒祛邪之法，然薛氏只用補(bǔ)虛之法，處以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益脾胃，加茯苓、半夏健脾化痰，加五味子斂肺止咳，咳嗽諸癥消失。但因患者脾虛，氣血不足，故又投六君子湯益氣健脾，加川芎、當(dāng)歸之類調(diào)養(yǎng)氣血?？梢?jiàn)，薛氏治病，更重視“治人”。

3．2．3 脾肺俱傷，痰郁于中

原案:一婦人不得于姑，患咳，胸膈不利，飲食無(wú)味，此脾肺俱傷，痰郁于中，先用歸脾湯加梔子、川芎、貝母、桔梗，諸癥漸愈，后以六君加芍、歸、桔梗，間服痊愈(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:本案患者雖然病因情志不遂而發(fā)，但由于遷延日久，脾肺俱傷，氣化失職，致使痰郁于中為主要病機(jī)，故以健脾益氣為主要治法，兼顧養(yǎng)血疏肝，先用歸脾湯加梔子、川芎、貝母、桔梗，咳嗽諸癥消失;患者究屬脾虛肝郁之體，故以六君加芍、歸、桔梗，間服痊愈。

3．2．4 脾肺陽(yáng)虛寒痰咳嗽

原案:侍御譚希曾咳嗽吐痰，手足時(shí)冷。余以為脾肺虛寒，用補(bǔ)中益氣加炮姜而愈(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:譚姓患者素體脾肺陽(yáng)虛，不能達(dá)于四末，故手足時(shí)冷;陽(yáng)虛不化水濕，侵襲于肺，則咳嗽吐痰。因脾為肺之母，故薛氏以補(bǔ)中益氣加炮姜治之而獲愈。

3．2．5 脾肺熱邪上逆而咳

原案:職坊王用之喘嗽作渴，面赤鼻干，余以為脾肺有熱，用二陳加芩、連、梔子、桔梗、麥門(mén)而愈(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:王姓患者當(dāng)屬脾虛有痰、肺虛有熱之體，故為病可見(jiàn)喘嗽作渴，面赤鼻干，此與外感熱邪、或寒邪化熱所致咳嗽不同，故以二陳加芩、連、山梔、桔梗、麥門(mén)冬治之而愈?？梢?jiàn)薛氏為善于辨析病人體質(zhì)而靈活遣藥者。

3．3 脾虛

3．3．1 脾虛失運(yùn)痰嗽氣喘

原案:儒者張克明咳嗽，用二陳、芩、連、枳殼，胸滿氣喘，侵晨吐痰;加蘇子，杏仁，口出痰涎，口干作渴。余曰:侵晨吐痰，脾虛不能消化飲食;胸滿氣喘，脾虛不能生肺金;涎沫自出，脾虛不能收攝;口干作渴，脾虛不能生津液。遂用六君加炮姜、肉果溫補(bǔ)脾胃，更用八味丸以補(bǔ)土母而愈(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:本里病案，薛氏已做了詳細(xì)分析，患者之吐痰、氣喘、口渴，悉由脾虛所致，而痰濕之成，津液之不化，則是脾虛不能溫運(yùn)所致，故應(yīng)本著“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，用六君加炮姜、肉果溫補(bǔ)脾胃;薛氏更追究病人脾虛之源，從調(diào)整病人體質(zhì)入手，用八味丸以補(bǔ)土母，終獲痊愈。

3．3．2 脾虛生痰肺虛陰火而咳

原案:一婦人咳嗽，早間吐痰甚多，夜間喘急不寐，余謂早間多痰，乃脾虛飲食所化;夜間喘急，乃肺虛陰火上沖。遂用補(bǔ)中益氣加麥門(mén)冬、五味子而愈(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:從薛氏對(duì)此例患者病情及治療思路的剖析可知，病人當(dāng)屬脾虛痰濕、肺虛陰火之體質(zhì)，故用補(bǔ)中益氣加麥門(mén)冬、五味子而治愈。

3．4 火不生土

原案:表弟婦咳嗽發(fā)熱，嘔吐痰涎，日夜約五六碗，喘咳不寧，胸躁渴，飲食不進(jìn)，崩血如涌，此命門(mén)火衰，脾土虛寒，用八味丸及附子理中湯加減治之而愈(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:此例患者之表現(xiàn):發(fā)熱、胸躁渴、崩血如涌，頗似熱證;然而，由嘔吐痰涎，日夜約五六碗之多，飲食不進(jìn)，知是脾虛已重，運(yùn)化無(wú)力;進(jìn)而推知類似熱證的表現(xiàn)，確是陽(yáng)虛外浮之象，其根本在于命門(mén)火衰，無(wú)以燠土，故而用八味丸及附子理中湯加減治之而愈。由此可知，薛氏不愧為行家里手。

3．5 肝火血虛

原案:一婦人患咳嗽，脅痛發(fā)熱，日晡益甚，用加味逍遙散、熟地治之而愈。年余，因怒氣勞役，前癥仍作，又太陽(yáng)痛或寒熱往來(lái)，或咳嗽遺尿，皆屬肝火血虛，陰挺痿痹，用前散及地黃丸，月余而瘥(《內(nèi)科摘要·卷上》)。

分析:從本案的治療經(jīng)過(guò)可知，患者屬肝火血虛之體，故初發(fā)病時(shí)用加味逍遙散、熟地治之而愈。一年多以后，又因怒氣勞役，導(dǎo)致前癥復(fù)發(fā)，由于患者固有之體質(zhì)，容易造成腎精不足，故又見(jiàn)遺尿，陰挺痿痹等癥，因而，薛氏在前述治療方藥基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用六味地黃丸，治療月余而愈。由此可知，薛氏診療疾病之靈巧，絕非“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”之輩所能望其項(xiàng)背的。

［1］ 盛維忠．薛立齋醫(yī)學(xué)全［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:1024．