潘虹強(qiáng) 呂海文 秦燎陽(yáng)

隨著社會(huì)發(fā)展，高能量直接暴力損傷致肱骨近端復(fù)雜骨折顯著增加，大多為嚴(yán)重粉碎性骨折。自2008年9月2010年10月我科采用 AO鎖定鋼板治療肱骨近端復(fù)雜骨折45例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男31例，女14例。年齡19～67歲，平均37.1歲。車禍傷29例，高處墜落傷12例，直接摔傷4例。按AO分類A3型10例，B1型7例，B2型9例，B3型10例，C1型5例，C2型4例;合并顱腦外傷11例，胸腹重要器官損傷14例，其他部位骨折32例。植骨31例。

1.2 手術(shù)方法 按常規(guī)仰臥，肩部墊薄枕，手術(shù)采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，勿損傷頭靜脈，切開部分三角肌肌束起點(diǎn)，電凝止血，骨折處充分顯露后，清除血腫，盡量復(fù)位所有可能復(fù)位的較大骨折塊，必要時(shí)用克氏針暫時(shí)固定，將AO鎖定鋼板置于肱骨近端外側(cè)、后外側(cè)或前外側(cè)，視骨折情況選擇合適的放置位置，盡量維持骨折遠(yuǎn)近端的解剖生理角度，鋼板近端肱骨頭處上3～5枚松質(zhì)骨鎖定螺絲釘，鋼板遠(yuǎn)端肱骨干處上3～4枚鎖定螺釘，最后對(duì)鎖定螺絲釘進(jìn)行逐個(gè)鎖定。沖洗術(shù)野，留置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。切口負(fù)壓引流2～3 d，拔除引流后即可下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)鍛煉肩關(guān)節(jié)功能，定期X線復(fù)查。

1.3 手術(shù)要求

1.3.1 由于是復(fù)雜性骨折，必須首先將復(fù)雜骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折，復(fù)位后的碎骨塊使用克氏針暫時(shí)固定，近骨干處的折塊可使用拉力螺釘技術(shù)進(jìn)行間接復(fù)位。植骨塊最好嵌夾于鎖定鋼板下骨折遠(yuǎn)近端，植骨一定要充分。

1.3.2 止于大小結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌腱，骨折創(chuàng)傷時(shí)大多從大小結(jié)節(jié)處撕裂或剝離，可以在肌腱部穿引縫合線，先將縫合物穿過(guò)鎖定鋼板近端的縫合孔，鋼板固定后，再將縫合物緊緊地固定于鋼板，利于術(shù)后功能恢復(fù)。

1.3.3 因腋神經(jīng)穿四邊孔，繞肱骨外科頸走行，術(shù)中向后側(cè)牽引或剝離時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷或加重腋神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

術(shù)后早期X線檢查示骨折全部解剖復(fù)位，隨訪6～24個(gè)月，全部骨折愈合，無(wú)病例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)26例;良15例 ;中4例。優(yōu)良率為91.1%。其中2例腋神經(jīng)傷患者隨訪最后肩關(guān)節(jié)外展肌力恢復(fù)至4～5級(jí)，肩部皮膚感覺(jué)完全正常，均恢復(fù)術(shù)前工作

3 討論

肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)最大的關(guān)節(jié)，肱骨近端解剖相對(duì)復(fù)雜，有解剖頸、外科頸、大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，且為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)肌的止點(diǎn)。肱骨近端復(fù)雜骨折，尤其是AO分型B型和C型，骨折移位粉碎嚴(yán)重，甚至伴有肱骨頭脫位或半脫位，且一定程度骨缺損，對(duì)該類復(fù)雜骨折仍有作者［1］主張首選保守治療。毫無(wú)疑問(wèn)，保守治療中骨折的穩(wěn)定難于維持，畸形愈合率較高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)必須采用手術(shù)治療，手術(shù)治療有其明顯的優(yōu)越性。

鎖定鋼板與普通肱骨近端解剖鋼板或“T”型鋼板的最大區(qū)別是，鎖定鋼板遠(yuǎn)近端的任一螺釘孔上均帶有螺紋，能與鎖定螺釘釘尾螺紋很好地錨合。盡管骨折粉碎嚴(yán)重，但是鎖定螺釘及鎖定鋼板能將骨折遠(yuǎn)近側(cè)完全鎖定成一整體，其理想的成角穩(wěn)定固定非普通鋼板或“T”型鋼板內(nèi)固定所能取得［2］。在肩關(guān)節(jié)功能鍛煉中可以很好保證骨折的穩(wěn)定性，復(fù)位角度不會(huì)丟失，允許術(shù)后早期的功能鍛煉。鎖定鋼板內(nèi)固定是一種內(nèi)固定支架，能夠使粉碎后脫位或半脫位的肱骨頭在復(fù)位后的支持得到加強(qiáng)，最大限度地保留了肱骨頭的血運(yùn)。

［1］張作君.肱骨近端骨折國(guó)內(nèi)外治療現(xiàn)狀.中國(guó)矯形外科雜志，2000，7(5):478-481.

［2］fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.Anewloek ～ plate forunstable fracturesofproximal humerus.Clino ～ hop，2005，430:176.