周勝龍 周濤龍

在我們的工作中，經常會遇到肱骨近端粉碎性骨折的老年患者，當粉碎嚴重且移位明顯時，往往采取切開復位+內固定手術治療。在沒有使用鎖定鋼板之前，我們使用過克氏針、T型鋼板、三葉草型鋼板固定。但由于老年人肱骨近端骨質疏松明顯，以上固定均難以達到堅強固定，患者無法做到早期功能鍛煉，螺釘松動、骨折端再移位等并發(fā)癥較多，嚴重影響療效。自2008年2月至2010年2月，我科應用肱骨近端鎖定板治療老年人肱骨近端粉碎性骨折取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 本組患者26例，男16例，女10例，年齡65～81歲。按Neer分類，三部分骨折20例，四部分骨折6例。

1.2 治療方法 患者采用臂叢麻醉，仰臥位，肩關節(jié)三角肌胸大肌間隔入路，“7”字形切開皮膚、皮下筋膜，找到頭靜脈，將頭靜脈帶部分三角肌纖維和胸大肌向內側牽開，三角肌向外側牽開，進入深層。不要剝離骨膜，清除血腫、小碎片，復位骨折塊，有骨質疏松明顯者可以植骨。選用細克氏針臨時固定，注意克氏針不要占據鋼板位置。然后選用合適的肱骨近端鎖定鋼板放于肱骨大結節(jié)頂點下、結節(jié)間溝后，放置導向裝置及LCP鉆頭導向器，鉆孔安裝鎖定螺釘。骨折復位內固定完畢后，透視證實螺釘未進關節(jié)腔，活動關節(jié)無阻礙。

沖洗創(chuàng)腔，創(chuàng)腔內放置引流管。逐層縫合，關閉切口。術后患肢三角巾懸吊胸前三天即開始肩關節(jié)的功能鍛煉。

2 結果

本組患者骨折臨床愈合10周。術后功能情況采用Neer百分制評分，疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。在術后10～12周予以評分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組26例患者，隨訪時間6～18個月，肱骨頭壞死1例，優(yōu)18例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率約88.5%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折最常用的分型是Neer分型［1］，分型依據肱骨近端四個解剖部位，即肱骨頭、大小結節(jié)、肱骨干近端，移位標準是:斷端分離＞1 cm或成角＞45°有移位的三部分、四部分骨折顯著改變了盂肱關節(jié)的協(xié)調性，并最有可能破壞肱骨近端的主要血供，有移位的四部分骨折最有可能發(fā)生肱骨頭缺血性壞死。

3.2 治療 肱骨近端骨折的治療方法繁多，有直接懸吊的保守治療，常規(guī)手術有克針張力帶固定、普通鋼板固定、肱骨近端置換等。對于NeerI型骨折和不能耐受手術的老年患者均采用保守治療。而對于NeerII、III、IV型骨折常采用手術治療。常規(guī)手術中克氏針張力帶固定、T型鋼板固定、三葉草鋼板固定均存在斷釘、拔釘、松動等并發(fā)癥，致使固定不牢，骨折端易移位，影響患肢的早期功能鍛煉，治療效果不滿意。而且T型鋼板、三葉草鋼板要求軟組織剝離廣泛，損傷大，肱骨頭血供破壞大，容易致肱骨頭壞死。若行肱骨近端假體置換術，手術時間長，技術要求高，費用大，也制約了它的廣泛采用。因此，常規(guī)的手術治療均不能很好滿意老年人肱骨頭粉碎性骨折患者的要求，失敗率高。但是，肱骨近端鎖定板則具有良好的穩(wěn)定性，特別適用于骨質疏松患者的內固定。肱骨近端鎖定板具有以下優(yōu)點［2］:①解剖型設計，無需預彎，有利于骨折復位。②體積小，操作簡單，手術創(chuàng)傷小，減少了對軟組織的刺激。③縫合孔設計。在術中可以利用縫合孔進行克氏針暫時固定及鋼板固定后對碎骨塊的縫合固定。④鎖定鋼板(Locking Plates)是帶有鎖定螺紋孔的骨折固定器械，它可以保證螺釘和鋼板通過鎖定螺紋孔成為一體，達到角穩(wěn)定作用。鎖定鋼板與普通鋼板相比，最主要的生物學差別在于后者須對骨骼上的鋼板加壓，依賴骨-鋼板界面的摩擦力來提供穩(wěn)定。普通鋼板在生物學上的缺陷是它對骨膜加壓，影響骨折斷端的血運;較易發(fā)生下列并發(fā)癥:感染、內固定失敗、骨折延遲愈合和骨不連。鎖定鋼板遵循外固定的生物學原則，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力。由于在螺釘和鋼板間存在成角穩(wěn)定界面，允許放置鎖定鋼板是完全不接觸骨骼，因此是符合生物學觀點的內固定器。

綜上所述，對于老年人肱骨近端粉碎性骨折，選擇使用肱骨近端鎖定板切開復位內固定符合“AO”新內固定原則(即解剖復位、相對穩(wěn)定、保護血供、早期功能鍛煉)，療效滿意，優(yōu)良率高，是治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的一種好方法。

［1］盧世璧主審，王巖主譯.坎貝爾骨科手術學(3卷).第11版，人民軍醫(yī)出版社出版，2011，2645.

［2］張磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術治療肱骨近端骨折療效比較.中國矯形外科雜志，2004，12(10).