董亞楠 ，楊儀赫 ，閆圣濤 ，支力大 ，顧承東 ★，張國(guó)強(qiáng)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 內(nèi)分泌科；3.急診科，北京 100029）

患者女性，51歲。因“皮膚色素沉著1年余，雙下肢無力20余天，水腫10余天”入院?；颊?年來出現(xiàn)皮膚色素沉著。20余天前出現(xiàn)雙下肢無力，進(jìn)行性加重，入院時(shí)已不能行走。10余天前出現(xiàn)周身水腫，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查甲狀腺功能示“原發(fā)性甲狀腺功能減退”；肌電圖示神經(jīng)源性損害；多次查血沉正常；尿常規(guī)、肝腎功能、肌酶均正常。予優(yōu)甲樂、甲強(qiáng)龍治療，效果不佳。既往曾因“子宮肌瘤”行子宮切除術(shù)。無飲食偏嗜，無重金屬等毒物接觸史，不嗜煙酒。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，全身皮膚色素沉著、腹壁皮膚增厚；甲狀腺I°大，未及結(jié)節(jié)；胸部叩診第四肋間以下濁音；心臟（-）；腹膨隆如孕足月大小，肝、脾觸診不滿意，雙下肢對(duì)稱性可凹性水腫。顱神經(jīng)查體正常，雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力V-級(jí)，病理反射未引出。

輔助檢查及診治經(jīng)過：（1）多漿膜腔積液：入院后水腫及漿膜腔積液進(jìn)行性加重，漸出現(xiàn)少尿及腎功能損害，Scr由120μmol/L升至220μmol/L。超聲示中量心包積液、雙側(cè)胸腔積液、大量腹水。胸穿、腹穿示漿膜腔積液呈淡黃色透明狀，SG 1.024，蛋白 33g/L，細(xì)胞 370~1330 個(gè)/mm3，有核細(xì)胞210~330個(gè)/mm3。超聲心動(dòng)示LVEF 73%；生化示Alb 14g/L，肝功正常；乙肝五項(xiàng)、抗 HCV 均（-）；尿蛋白、潛血均（-）；24h尿蛋白定量0.16g。予擴(kuò)容利尿治療效果不佳。 （2）甲狀腺：復(fù)查甲狀腺功能 FT4 0.14ng/dl（0.89~1.8），F(xiàn)T3 0.52pg/ml （2.3~4.2），TT3 0.11ng/ml （0.6~1.81），TT 40.40μg/dl（4.5~10.9），TSH 20.65μIU/ml（0.55~4.78）；TPOAb、TG-Ab均陰性；血總膽固醇：3.57mmol/L，血甘油三酯：1.63mmol/L；B超示甲狀腺右葉實(shí)性及囊性結(jié)節(jié)。予優(yōu)甲樂口服治療。（3）副蛋白血癥：免疫球蛋白定量IgA 554mg/dl（68~378），IgG、IgM 正常； 輕鏈定量示 λ 輕鏈 848mg/dl（313~723），κ鏈正常。免疫固定電泳示單克隆IgA-λ鏈。患者POEMS綜合征診斷明確，遂轉(zhuǎn)至血液科行潑尼松+馬法蘭方案化療。出院2周電話隨訪，療效欠佳，腎功能惡化，回當(dāng)?shù)匦型肝鲋委煛?/p>

討論 POEMS綜合征是一種漿細(xì)胞惡性增生導(dǎo)致的副腫瘤綜合征，1980年Bardwick取本病的五大臨床特征的英文首字母，命名為POEMS綜合征：多發(fā)神經(jīng)?。╬olyneuropathy）、器官腫大（organomegaly）、內(nèi)分泌?。╡ndocrinopathy）、M 蛋 白 （M-protein） 和 皮 膚 改 變 （skin changes）。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易造成誤診、漏診。

本患者突出臨床表現(xiàn)為雙下肢無力進(jìn)行性加重，肌電圖示神經(jīng)源性損害，提示為周圍神經(jīng)病變?？梢鹬車窠?jīng)病變的病因主要有代謝性（糖尿病、尿毒癥、甲狀腺功能異常、卟啉病等）、營(yíng)養(yǎng)缺乏性（維生素B12、B1缺乏）、中毒性（重金屬、藥物等）以及遺傳性、副腫瘤性、副蛋白血癥、結(jié)締組織病、淀粉樣變、血管炎等[1]。本患者臨床表現(xiàn)尚包括甲狀腺功能減退及皮膚色素沉著，提示可能存在POEMS綜合征，免疫固定電泳示IgA-λ鏈單克隆區(qū)帶，確立了此診斷。主要的鑒別診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退（甲減）。甲減也可引起漿膜腔積液，性質(zhì)為滲出液，因結(jié)締組織粘多糖沉積引起血管通透性增加而淋巴管清除能力減退所致，突出特點(diǎn)為對(duì)利尿劑反應(yīng)差而對(duì)甲狀腺激素替代治療反應(yīng)良好[2]。

POEMS綜合征確切發(fā)病機(jī)制不明，多認(rèn)為與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）有關(guān)。VEGF能作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖和血管通透性增加而引起水腫、漿膜腔積液[3]；并可通過促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖引起腎損害[4]，通過免疫機(jī)制引起神經(jīng)損害[5]等。多數(shù)研究顯示血VEGF水平與疾病活動(dòng)相平行，但也有疾病復(fù)發(fā)而VEGF水平并不升高的報(bào)道[6]，提示尚有其他因素參與POEMS綜合征的發(fā)病，需進(jìn)一步研究。

POEMS的診斷包括2個(gè)方面：（1）確立POEMS綜合征的診斷。2012年Dispenzieri等提出POEMS綜合征最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，須滿足2條必備主要標(biāo)準(zhǔn)：多神經(jīng)根神經(jīng)病、單克隆漿細(xì)胞異常增生；其他主要標(biāo)準(zhǔn)之一：Castleman病、硬化性骨損傷、VEGF升高；及1條次要標(biāo)準(zhǔn)：器官腫大、血管外容量負(fù)荷過高、內(nèi)分泌疾病、皮膚改變、視乳頭水腫、血小板增多癥或紅細(xì)胞增多癥。（2）確診POEMS綜合征以后，需進(jìn)一步確立原發(fā)病的診斷：POEMS多繼發(fā)于硬化性骨髓瘤和Castleman病，也可繼發(fā)于華氏巨球蛋白血癥[8，9]、淋巴瘤等[10]。遺憾的是我們的患者并未獲得原發(fā)病的診斷，這也提醒臨床醫(yī)師面對(duì)本病患者時(shí)需注意尋找原發(fā)病灶。

治療目前主要包括化療及自體外周血干細(xì)胞移植。有學(xué)者提出對(duì)于新發(fā)POEMS綜合征，馬法蘭聯(lián)合地塞米松方案治療效果好[11]。本病預(yù)后較好，患者中位生存期165個(gè)月[12]。本例患者突出臨床表現(xiàn)尚包括進(jìn)行性少尿和急性腎衰竭，有學(xué)者認(rèn)為POEMS綜合征引發(fā)的腎損害可經(jīng)自體干細(xì)胞移植后應(yīng)用大劑量馬法蘭化療可完全緩解[13]。

[1]樊東升，張英爽.周圍神經(jīng)病的病因診斷中應(yīng)重視血管炎因素[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志，2011，50（3）：189-190.

[2]劉新民，潘長(zhǎng)玉，張達(dá)青，等.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.888-892.

[3]Dispenzieri A.POEMS syndrome[J].Blood Rev，2007，21（6）：285-299．

[4]Clapp AJ，Lee CU，Wood-Wentz CM，et al.Imaging evidence for renomegaly in patients with POEMS syndrome[J].Acad Radiol，2011，18（10）:1241-1244.

[5]Michizono K，Umeham F，Hashiguchi T，et al.Circulating levels of MMP-1，-2，-3，-9，and TIMP-1 are increased in POEMS syndrome[J].Neurology，2001，56（6）：807-810.

[6]Imai N，Taguchi J，Yagi N，et al.Relapse of polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy，M-protein，and skin changes（POEMS）syndrome without increased level of vascular endothelial growth factor following successful autologous peripheral blood stem cell transplantation[J].Neuromuscul Disord，2009，19（5）：363-365.

[7]Dispenzieri A.POEMS syndrome:Update on diagnosis，riskstratification，and management[J].Am J Hematol，2012，87（8）：804-814.

[8]吳垠，朱嘉芷.華氏巨球蛋白血癥伴POEMS綜合征一例[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40（4）：281.

[9]Kawano Y，Nakama T，Hata H，etal.Successfultreatment with rituximab and thalidomide of POEMS syndrome associated with Waldenstrom macroglobulinemia[J].J Neurol Sci，2010，15，297（1-2）：101-104.

[10]Sasaki T，Ohnishi S，Onishi R，et al.POEMS syndrome complicated by follicular lymphoma [J].Rinsho Ketsueki，2009，50（11）：1621-1625.

[11]Li J，Zhang W，Jiao L，et al.Combination of melphalan and dexamethasone for patients with newly diagnosed POEMS syndrome[J].Blood，2011，16，117（24）：6445-6649.

[12]Dispenzier A，Kyle RA，Lacy MQ，et al.POEMS syndrome：definitions and long-term outcome[J].Blood，2003，101：2496-2506.

[13]Sanada S，Ookawara S，Karube H，et al.Marked recovery of severe renal lesions in POEMS syndrome with high-dose melphalan therapy supported by autologous blood stem cell transplantation[J].Am J Kidney Dis，2006，47（4）：672-679.