高 強(qiáng)

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

患者女性，49歲。主述右上后牙夜間自發(fā)疼1周，服藥后未見緩解，來我院就診。檢查：右上后牙齒松動(dòng)度（-），無食物嵌塞，牙齒接觸點(diǎn)正常，外展隙正常。牙體解剖形態(tài)正常，未見過度磨耗及隱裂，未見楔狀缺損。右上6、7牙間齦乳頭輕微水腫及炎性增生，右上6牙周袋深2mm~3mm，可觸及齦下結(jié)石Ⅰ度，叩診輕微不適，無冷熱刺激痛。X光檢查：根尖周膜組織未見明顯改變。

治療：考慮患者牙周及夜間痛情況，行右上6牙周潔治及刮治，雙氧水沖洗，局部上碘甘油觀察，囑患者如不適再就診。2周后患者再次就診，訴：前期癥狀緩解，近日再次出現(xiàn)自發(fā)痛，來院復(fù)診。檢查：右上6、7牙間乳頭輕微水腫及炎性增生無明顯改變，牙周未探及牙石，根面光潔。右上6牙給予調(diào)整咬合，排除咬合高點(diǎn)及功能性咬合干擾，沖洗、上藥治療，囑觀察2周后復(fù)診。2周后患者按約復(fù)診，自覺效果顯著，夜間自發(fā)疼消失，無其他不適，檢查可見右上6、7牙間齦乳頭水腫及炎性增生消失，牙齦顏色正常。

討論

自發(fā)痛是在沒有外界刺激下也可出現(xiàn)牙齒的疼痛[1]。自發(fā)痛的種類很多，按病變的部位可分為周圍神經(jīng)性痛及中樞性疼痛。一些患者在遇熱湯、飯菜時(shí)也感覺到痛，常需放涼后才可進(jìn)食；如果繼續(xù)發(fā)展，有的患者會(huì)無任何原因痛起來，特別在晚上躺下睡覺后，疼痛更加重，甚至影響睡眠，這就是醫(yī)生常說的“冷熱刺激痛、夜間自發(fā)痛”[2]。

臨床上自發(fā)痛常伴有牙髓組織及牙周組織病變，但很少有因咬合力因素而導(dǎo)致自發(fā)痛的報(bào)道。我們?cè)谂R床中遇到患者不明原因出現(xiàn)自發(fā)痛時(shí)，在排除牙體、牙周相關(guān)組織引起疼痛的病因后，經(jīng)適度調(diào)整咬合，癥狀可能緩解。我們只有在診斷和治療過程中仔細(xì)問診，細(xì)致檢查，才能做出正確的診斷和治療，最大限度地保留患牙。此病例在臨床上極少見，所以我們應(yīng)該高度重視。自發(fā)痛多與神經(jīng)組織改變有關(guān)，在咬合創(chuàng)傷中很少發(fā)生自發(fā)痛[3]，有關(guān)咬合創(chuàng)傷引起的病變?nèi)找媸艿脚R床醫(yī)師的關(guān)注。

文獻(xiàn)中很少報(bào)道有關(guān)咬合創(chuàng)傷導(dǎo)致牙周組織自發(fā)痛，一般認(rèn)為自發(fā)痛常與咬合創(chuàng)傷無關(guān)[4]。咬合創(chuàng)傷的因素應(yīng)從咬合力異常和牙周支持力兩方面來考慮[5]。咬合創(chuàng)傷的影響分為：（1）對(duì)牙周組織的影響：咬合創(chuàng)傷是由于對(duì)頜牙直接或間接所產(chǎn)生的咬合力作為一個(gè)病原因素，作用于牙周組織而引起的破壞，它參與了牙周組織的改建過程。（2）對(duì)牙體組織的影響：①咬合創(chuàng)傷對(duì)牙體硬組織的影響：改變了正常牙齒的解剖形態(tài)，產(chǎn)生過大的側(cè)向壓力；②咬合創(chuàng)傷對(duì)牙髓的影響：血液回流受阻，導(dǎo)致牙髓出現(xiàn)癥狀形成創(chuàng)傷性牙髓炎；③咬合創(chuàng)傷對(duì)牙本質(zhì)形成的影響：它可以影響牙本質(zhì)的形成功能。（3）可導(dǎo)致頜面部的痙攣疼痛及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

調(diào)整咬合對(duì)去除咬合創(chuàng)傷、緩解臨床癥狀、平衡改善口頜系統(tǒng)及中樞與全身的關(guān)系很重要[6]。調(diào)整咬合應(yīng)根據(jù)牙體、牙周的檢查情況，排除其他原因，在確定咬合創(chuàng)傷點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。調(diào)整咬合原則有以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)在疼痛得到緩解后進(jìn)行；（2）只調(diào)磨牙的早接觸點(diǎn)，盡量少磨牙；（3）1次不宜調(diào)磨過多，需要多調(diào)磨?？煞执芜M(jìn)行以免造成損傷；（4）保持正中咬合牙尖高度，不應(yīng)降低頜間垂直距離；（5）使咬合力趨于軸向；（6）側(cè)向運(yùn)動(dòng)時(shí)平衡側(cè)無接觸；（7）前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)后牙無接觸；（8）常規(guī)調(diào)磨順序?yàn)橄日{(diào)正中♂，再調(diào)側(cè)向♂，最后調(diào)前伸♂。調(diào)♂的部位應(yīng)盡量調(diào)整非功能尖及非功能斜面，只有必要時(shí)調(diào)整功能尖和功能斜面[7]。

當(dāng)牙齒受到持續(xù)的不平衡的咬合力時(shí)，會(huì)導(dǎo)致咬合傷，常表現(xiàn)為咬合時(shí)酸痛。有時(shí)定位不準(zhǔn)，偶有扣痛。本例說明，一些不明原因的牙周自發(fā)痛可能與咬合創(chuàng)傷有關(guān)，提醒在自發(fā)痛檢查時(shí)除考慮牙體、牙髓及牙周的情況，也應(yīng)考慮咬合力的因素。

[1]邊專，樊明文.現(xiàn)代牙髓病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.234－236.

[2]葛久禹.根管治療學(xué) [M]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008.336-341.

[3]岳林．牙髓炎臨床診斷中的問題 [J]．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，44（9）：565－568.

[4]賈占利，殷愷．52例牙根裂檢查分析[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2008，8（3）：150.

[5]陳宇，林正梅.牙隱裂的臨床研究 [J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，36（3）：355-356.

[6]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.13.

[7]樊明文主編.牙體牙髓病學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.214,230.