李仁杰 ，趙倩倩 ，趙 紅 ★

（1.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)婦科，北京 100029；2.浙江省衢州市婦幼保健院，浙江 324000）

輸卵管阻塞是女性不孕的主要原因之一，約占1/3，其中，輸卵管積水又占輸卵管因素不孕的10～30%[1]。我科研究中藥治療輸卵管阻塞有近30年經(jīng)驗，有效率70%～80%，妊娠率40%[2]，其中輸卵管積水者，中藥療效不滿意。

西醫(yī)治療輸卵管積水性不孕的方法有輸卵管造口術(shù)、體外授精-胚胎移植（IVF-ET）。因為輸卵管積水造成的胚胎毒性會降低IVF-ET的成功率，通常在進(jìn)行胚胎移植前要對輸卵管積水進(jìn)行手術(shù)處理或抽吸處理。上述治療失敗后，仍有不少輸卵管積水性不孕的患者前來尋求中藥治療。輸卵管術(shù)后的再粘連，使得中藥治療有效率大大下降。

查閱近5年的文獻(xiàn)，有關(guān)中藥治療輸卵管積水的報道，療效標(biāo)準(zhǔn)多以下腹痛的改善、B超積水的變化為觀察指標(biāo)，對輸卵管積水性不孕的報道較少，僅散見于輸卵管阻塞性不孕的文獻(xiàn)中，對積水組妊娠率、有效率的報道幾乎沒有。

中藥治療輸卵管積水性不孕的療效究竟如何？如何給患者以科學(xué)的指導(dǎo)？帶著這樣的問題，遂總結(jié)2008年5月～2011年12月收住我科、采用許潤三教授的中藥配方治療的輸卵管積水性不孕患者35例，觀察、總結(jié)其療效。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)輸卵管造影檢查，印象為輸卵管一側(cè)或雙側(cè)積水者，并排除排卵障礙因素不孕、男方因素不孕。

1.1.1 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]）

夫婦同居2年、有正常性生活、未避孕而從未妊娠者；或曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者，稱為不孕癥。前者為原發(fā)性不孕；后者為繼發(fā)性不孕。

1.1.2 子宮輸卵管造影結(jié)果判斷（參照《不孕與不育》[4]）

（1）通暢：子宮兩側(cè)兩條細(xì)管由上向下外走行，造影劑先充盈峽部，后充盈壺腹部，然后進(jìn)入盆腔擴(kuò)散，第二片無子宮輸卵管影，盆腔內(nèi)顯示散在的云霧狀造影劑影。（2）阻塞：輸卵管完全不顯影為宮角部阻塞，只顯影近端為峽部阻塞；顯影至遠(yuǎn)端，但未見造影劑從輸卵管中滴出，第二片盆腔內(nèi)亦無造影劑影，為傘部阻塞。（3）部分通暢：少量造影劑進(jìn)入盆腔，第二片見輸卵管內(nèi)及盆腔內(nèi)均有造影劑影，表示輸卵管部分阻塞或狹窄，或輸卵管傘部與腹膜部分粘連。（4）積水：輸卵管遠(yuǎn)端擴(kuò)張呈長囊狀，造影劑呈珠狀積聚于輸卵管內(nèi)，第二片無造影劑彌散影。（5）與周圍組織粘連：造影劑自傘端流出，進(jìn)入粘連間隙成花蕾狀；或造影劑從輸卵管流出后，積聚于輸卵管周圍呈囊狀而不彌散；或輸卵管上舉。

1.2 病例資料

2008年5 月～2011年12月間我科病房收住院治療的患者中，符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)的病例。

病史 35例患者中，原發(fā)不孕14例，繼發(fā)不孕21例。有異位妊娠病史10例，其中1例有2次異位妊娠病史、并行兩次輸卵管手術(shù)。有自然流產(chǎn)或胎停育病史6例，其中1例為反復(fù)性流產(chǎn)。均否認(rèn)結(jié)核病史。

手術(shù)史 20例有盆腔手術(shù)史，占57.1%，其中輸卵管手術(shù)者15例，占42.8%。

支原體檢查 陰拭子解脲支原體 （UU）陽性16例，占45.7%；人型支原體（Mh）陽性1例，UU、Mh均陽性1例。

證型 氣滯血瘀濕阻型17例，陽虛血瘀水停型15例，其他證型3例。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 中藥口服

氣滯血瘀濕阻型，基本方用四逆散加味：柴胡10g、赤芍 15g、枳實 10g、生甘草 10g、生黃芪 30g、三七粉 3g（沖服）、丹參30g、路路通 10g、莪術(shù)15g、馬鞭草 10g。 陽虛血瘀水停型，基本方用桂枝茯苓丸加味：桂枝10g、茯苓30g、桃仁 10g、赤芍 15g、丹皮 10g、莪術(shù) 15g、路路通 10g、三七粉3g（沖服）、生黃芪30g、鹿角霜10g。隨證加減。

2.1.2 中藥灌腸

基本方：桂枝 15g、皂角刺 20g、赤芍 30g、莪術(shù) 20g、蒲公英30g等。水煎180ml保留灌腸＞6h。

2.1.3 中藥熱敷

基本方：三棱 15g、桂枝 15g、赤芍 20g、黃柏 10g、乳香10g、敗醬草15g、蒼術(shù)15g納布袋中，蒸沸2h，隔毛巾外敷在下腹部。

2.1.4 中藥離子導(dǎo)入

基本方：肉桂 10g、丁香 10g、透骨草 20g、皂角刺 10g、白芷10g等，煎劑，浸透3mm厚紗布，置于少腹，將離子導(dǎo)入儀的雙極板置于紗布上使用。

2.1.5 其他

丹參注射液20ml，配250～500ml生理鹽水，靜脈點滴。

以上治療均在非月經(jīng)期進(jìn)行，中藥口服日1劑，分2次服用；中藥灌腸、熱敷、離子導(dǎo)入、靜脈點滴均為1次/d，每個療程15d，至少1個療程。

2.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。（1）治愈：治療后獲得宮內(nèi)妊娠。（2）有效：未妊娠，經(jīng)子宮輸卵管造影證實輸卵管及盆腔情況改善。（3）無效：未妊娠，經(jīng)子宮輸卵管造影證實輸卵管及盆腔情況較前無改善；或發(fā)生異位妊娠。

3 結(jié)果

35例患者，隨訪到30例，失訪5例。正常妊娠并分娩6例，占20%，其中1例于孕前行腹腔鏡檢查確認(rèn)輸卵管積水消失，其余5例孕前未進(jìn)行輸卵管復(fù)查。異位妊娠1例、胎停育1例。復(fù)查輸卵管（造影或腹腔鏡檢查）9例，顯效2例（其中1例未妊娠，1例生化妊娠3次），無效7例。中藥治療后尋求手術(shù)治療5例，術(shù)后1例妊娠，1例胚胎停育，2例仍未妊娠，1例行輸卵管切除術(shù)，等待IVF-ET。未復(fù)查亦未妊娠8例。

4 結(jié)果分析及討論

4.1 輸卵管積水性不孕用藥經(jīng)驗

許潤三教授認(rèn)為，輸卵管積水性不孕的主要發(fā)病機(jī)制是“血瘀水停，阻于胞脈”。辨證主要分氣滯血瘀濕阻型和陽虛血瘀水停型，主方分別是四逆散加味和桂枝茯苓丸加味。四逆散加味是許老治療輸卵管阻塞的代表方劑，其特點于我科以往的文獻(xiàn)中已有詳述[2]。桂枝茯苓丸是婦科治療癥瘕的經(jīng)方，很多醫(yī)家都采用其為基礎(chǔ)方。常加用的藥物有穿山甲、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等蟲類藥物，三七粉、丹參等活血化瘀藥物，路路通、皂刺、威靈仙等通絡(luò)藥物，生黃芪、鹿角霜、炒白術(shù)等益氣扶正藥物，與無積水的輸卵管阻塞性不孕的治療基本類似。有所區(qū)別的是，輸卵管積水的治療方中加入了馬鞭草、王不留行、澤蘭、白芥子、萆薢、生薏米等利水化濕藥物，以及夏枯草、生牡蠣等軟堅散結(jié)藥物（尤其對有手術(shù)史者）。

平和藥性的中藥多只能治療輕證，輸卵管積水為已形成的頑疾，屬不孕中的重癥。許潤三教授認(rèn)為，只要辨證準(zhǔn)確，大戟、芫花、甘遂等峻猛逐水藥物的應(yīng)用，可顯著提高輸卵管積水的療效。中醫(yī)大毒治大病，“不入虎穴、焉得虎子”，但醫(yī)院內(nèi)沒有這些藥物，無法觀察到其療效。

因為輸卵管積水患者有中藥治療需求，近年來，許潤三教授及我科醫(yī)生又嘗試在局部辨病的基礎(chǔ)上加入促進(jìn)輸卵管收縮的藥物，如益母草、枳殼等，并加入荊芥穗、白芷、藁本等祛風(fēng)勝濕藥，療效尚在觀察之中。

4.2 6例妊娠病例特點分析

6例妊娠病例，年齡27歲~33歲，妊娠時間1~23個月。輸卵管積水均為單側(cè)，較之雙側(cè)積水病情偏輕，有支原體感染者1例，有手術(shù)史者1例。所以提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期治療輸卵管積水，尤其是無癥狀的未生育患者，以保護(hù)其輸卵管功能。妊娠病例中4例主方為四逆散加味，且均應(yīng)用了蜈蚣，均分娩了正常嬰兒。蜈蚣有小毒，在治療輸卵管阻塞、積水上，許潤三教授有多年的經(jīng)驗，使用3周左右，停用1月，可繼續(xù)用3周，發(fā)現(xiàn)妊娠停藥，每月監(jiān)測肝功。

“女子以肝為先天”，肝郁腎虛是不孕癥之本因。腎虛多與稟賦有關(guān)，可以進(jìn)補(bǔ)，而肝郁藥物奏效力弱，實需患者自己疏導(dǎo)，科學(xué)面對疾患?？偨Y(jié)妊娠病例的特點：心態(tài)樂觀、信任中醫(yī)藥療效和信任醫(yī)生、積極堅持用藥、飲食起居規(guī)律、積極主動運動。

4.3 中藥治療輸卵管積水的空間

經(jīng)本文統(tǒng)計，中藥治療輸卵管積水性不孕的妊娠率為20%，低于中藥治療輸卵管阻塞的妊娠率40%。據(jù)所查文獻(xiàn)報道，單純中藥治療輸卵管積水，療效標(biāo)準(zhǔn)多以下腹痛、陰道排液等癥狀的改善、B超積水的變化為觀察指標(biāo)，痊愈率38%~70%，總有效率87%~97%。中西醫(yī)聯(lián)合治療輸卵管積水性不孕，妊娠率20%~45%。“手術(shù)后+中藥”療效優(yōu)于“單純手術(shù)”[6]。中藥早期參與手術(shù)后、IVF-ET前治療，在恢復(fù)輸卵管生殖功能、減少粘連、防止積水復(fù)發(fā)、改善盆腔內(nèi)環(huán)境、改善體質(zhì)并助孕等方面起到重要作用。

建議適齡女子盡早妊娠，發(fā)現(xiàn)輸卵管積水應(yīng)盡早治療，可以根據(jù)年齡及排卵狀況或選擇先中藥治療3~6個月，療效欠佳者考慮西醫(yī)治療，或者手術(shù)治療后加用中藥治療。

4.4 原因

輸卵管積水性不孕的發(fā)生可能與盆腔手術(shù)史，尤其輸卵管手術(shù)史、異位妊娠、支原體感染等有關(guān)系，建議臨床給予重視。

5 存在的問題

本文較切實地反映了輸卵管積水性不孕的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀，旨在更好地為輸卵管積水患者指明更科學(xué)的就醫(yī)道路，抓緊治療不孕的時機(jī)。但不免零落，說理性較弱，除妊娠、分娩病例，已進(jìn)行輸卵管復(fù)查的病例為較確鑿的證據(jù)，一部分患者未能及時進(jìn)行輸卵管復(fù)查，有的至今未復(fù)查未懷孕，有的中途去尋求手術(shù)治療或IVF-ET。所以確切的有效率難以統(tǒng)計。在進(jìn)一步的研究中，需進(jìn)行前瞻性的設(shè)計，以便得到更確切的療效統(tǒng)計。

[1]李文倫，張華民，付世文，等.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下后穹隆穿刺治療輸卵管積水及輸卵管卵巢膿腫 [J].中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（12）：765.

[2]趙紅，王清，經(jīng)燕，等.多途徑給藥治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床觀察[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2008，22（6）：331-332.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.408.

[4]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.159.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].1993.276-279.

[6]李仁杰，趙紅，趙倩倩，等.輸卵管積水的中醫(yī)藥治療與思考[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2011，24（6）：357-359.