宋明學(xué)

河南焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院 焦作 454150

心臟體外循環(huán)（CPB）術(shù)后腦損害是指心內(nèi)直視手術(shù)后并發(fā)大腦器質(zhì)性損害而致的神經(jīng)、精神障礙［1］。隨著人工心肺機裝置的日益完善和手術(shù)技術(shù)的進步，術(shù)后腦損害減少，但因發(fā)病率低（0.8%～5%）［2］及癥狀不明顯，工作中易誤診誤治，甚至引起嚴(yán)重后果，所以必須引起重視。我科1998－08—2011－12開展了325例CPB心內(nèi)直視手術(shù)，發(fā)生腦損害12例，現(xiàn)對臨床中常見原因進行分析，并進行積極的護理干預(yù)。

1 臨床資料

本組患者男8例，女4例，男女比2∶1；年齡55～71歲，平均66歲。其中主動脈弓置換術(shù)5例，瓣膜置換術(shù)3例，冠狀動脈旁路移植術(shù)2例，室間隔缺損修補術(shù)2例。CPB術(shù)耗時80～180min，主動脈阻斷50～80min。本組術(shù)前無1例腦血管病史，術(shù)后經(jīng)神經(jīng)科會診和CT證實，發(fā)生腦缺氧5例，腦梗死4例，顱內(nèi)出血3例。經(jīng)早期監(jiān)護和積極治療，患者均痊愈出院。

2 原因分析

造成心臟CPB術(shù)后腦損害的原因錯綜復(fù)雜，主要有腦缺氧、腦栓塞、顱內(nèi)出血。

2.1 腦缺氧原因 （1）體外循環(huán)轉(zhuǎn)流及主動脈阻斷時間長：CPB時間超過120min，主動脈阻斷時間超過60min，腦損害發(fā)生率高。（2）深低溫停循環(huán)手術(shù)：當(dāng)溫度低于15℃，時間超過20～30min，腦血管痙攣使腦組織缺氧缺血及酸中毒。（3）低灌注壓：在灌注早期，平均動脈壓降至50mmHg以下2～3min即可引起術(shù)后意識障礙，低于30mmHg可造成腦細胞死亡。

2.2 腦栓塞原因 （1）氣栓：人工心肺機故障，體外循環(huán)機破裂，左心房和左心室切口手術(shù)后心臟氣體未被排空，氣體進入腦動脈引起栓塞。（2）脂肪栓：胸骨正中切口及縱隔多脂肪，心包以及手術(shù)野內(nèi)的脂肪滴被吸引器吸入體外循環(huán)機管道形成脂肪栓。

2.3 顱內(nèi)出血原因 （1）術(shù)中灌注壓＞100mmHg及上腔靜脈引流不暢所致的靜脈壓過高引起腦內(nèi)血管破裂或毛細血管破裂出血。（2）凝血酶原時間延長，與術(shù)前存在顱腦損傷、有出血傾向、使用抗凝劑、腦血管畸形及有風(fēng)濕性病損害有關(guān)。

3 護理干預(yù)

3.1 密切觀察病情變化 患者進入監(jiān)護室時，護士應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師或麻醉師了解術(shù)中情況及麻醉藥物、鎮(zhèn)靜藥物的使用情況，估計和觀察患者清醒時間，清醒后對周圍事物、人物、時間、位置的定向力以及是否有頭痛或再次出現(xiàn)嗜睡、昏迷、譫妄等。如果兩側(cè)瞳孔不對稱，對光反應(yīng)遲鈍或消失，出現(xiàn)不明原因的血壓增高，心率減慢或伴惡心、嘔吐，要高度警惕腦損害的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師，采用必要的急救措施，進行必要的檢查和手術(shù)，并做好記錄。

3.2 充分供氧 保持呼吸道通暢，維持呼吸功能，以較高濃度的氧（35%～45%）施行有效的機械呼吸并延長輔助通氣時間。必要時行氣管切開，利于給氧和抽吸氣管內(nèi)分泌物。有成人呼吸窘迫綜合征者，應(yīng)采用呼氣末正壓通氣，但不應(yīng)使二氧化碳分壓低于30mmHg。

3.3 積極降溫 用降溫毯或在頭部及大動脈放置冰袋；頭戴冰帽及用藥物（鼻飼百服寧）；阿司匹林加冰水保留灌腸降溫，使體溫維持在35℃以下。降溫過程要注意患者四肢保暖及用冰袋降溫時要放止凍傷及壓傷。

3.4 高壓氧治療 進行高壓氧治療前，患者的循環(huán)呼吸功能必須趨于穩(wěn)定，呼吸道分泌物減少或能自行咳出。同時應(yīng)備齊搶救藥品和器械，醫(yī)護人員陪同便于急救。

3.5 營養(yǎng)支持 每日根據(jù)患者需要的熱卡及全身情況，計算各種營養(yǎng)素的用量。營養(yǎng)液由制劑室配制，營養(yǎng)袋、三通及輸液管每日更換，防止感染。鼻飼注意手清潔，勻漿全程恒溫加熱。

3.6 注意用藥后反應(yīng)

3.6.1 鎮(zhèn)靜：應(yīng)用苯妥英鈉：5～10mg／（kg·d）控制抽搐。注意保護肢體，防止碰傷，使用約束帶時注意松緊適度。

3.6.2 冬眠療法：冬眠靈＋杜冷?。悄歉?，0.5～1mg／（kg·次）。推注藥液時不可過快，要嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓的變化，做好急救準(zhǔn)備。若出現(xiàn)問題立即停藥。

3.6.3 脫水治療：20%甘露醇1～2g／（kg·次）靜脈快推，4～6次／d。推藥時注意：對心功能不全患者速度宜慢；嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，觀察尿素氮、肌酐變化；經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)，以免低血鉀；必須經(jīng)靜脈給藥，如出現(xiàn)噴嚏、舌腫、呼吸困難、發(fā)紺等過敏反應(yīng)立即停藥。

3.6.4 激素治療：地塞米松0.5～1mg／kg，4次／d。注意觀察并記錄胃液的量和性質(zhì)，若有應(yīng)激性潰瘍給予甲氰咪胍、洛賽克或用稀釋的正腎上腺素鹽水注入胃內(nèi)。

3.6.5 神經(jīng)營養(yǎng)藥的應(yīng)用：三磷酸腺苷200mg／次，輔酶A 50～100U／次，胞二磷膽堿250～500mg／次，腦活素10～20 mL，1次／d。三磷酸腺苷可使血壓降低，可從輸液器小壺靜滴。

3.6.6 感染預(yù)防：選用有效抗生素，每日查血象，若患者發(fā)熱、血象高時，應(yīng)每日做痰、血培養(yǎng)及藥敏試驗，并依病情及時調(diào)整抗生素。

3.7 基礎(chǔ)護理

3.7.1 呼吸道護理：昏迷患者每2h翻身1次，行有效的胸部體療。每3d更換呼吸機管道，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

3.7.2 皮膚護理：每2～3h翻身1次，使用氣墊床，保持床鋪整潔，避免壓瘡，做到勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤清洗［3］。

3.7.3 口腔護理：每日晨晚間做口腔護理，防止口腔潰瘍和鵝口瘡。

3.7.4 保護眼部：紅霉素眼藥膏、氯霉素眼藥水滴眼，并蓋油紗，防止角膜干燥。

3.7.5 泌尿系統(tǒng)：每日晨晚用0.9%氯化鈉清潔會陰。尿管保留3d，開始1∶5 000呋喃西林膀胱沖洗，防止感染。

［1］張寶仁，朱家麟主編 .人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：625.

［2］潘鐵成 .胸心外科急癥和并發(fā)癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：513.

［3］馬黛卿，韓冰 .腦卒中患者康復(fù)的健康教育［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（10）：41－42.