凌國(guó)鋒 趙二勤 卜俊輝

1）河南漯河市中心醫(yī)院腦系科 漯河 462000 2）河南西華縣人民醫(yī)院腦外科 西華 466600

額葉腦挫裂傷為較常見的顱腦損傷，其早期意識(shí)障礙較輕，常因腦水腫加重或血腫增加導(dǎo)致病情突然加重，造成嚴(yán)重后果。筆者自2008－01—2012－05共收治雙側(cè)額葉腦挫裂傷36例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男26例，女10例；年齡6～81歲，中青年多見。交通事故23例，高處墜落傷10例，其他傷3例。有原發(fā)性昏迷33例，無昏迷3例。來院時(shí)意識(shí)清醒26例，輕度昏迷5例，重度昏迷5例。其中一側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大5例。CT掃描提示：枕骨骨折23例，額骨骨折10例，前顱底骨折伴腦脊液鼻漏者8例，伴有其他部位出血者10例，合并其他部位傷者11例。

1.2 治療方法 保守治療19例，手術(shù)治療17例，單側(cè)額顳開顱去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)3例，大冠狀切口雙側(cè)額部去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)8例，雙側(cè)額顳部去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)6例。術(shù)中徹底清除血腫及挫傷失活水腫的腦組織。1.3 結(jié)果 存活較好29例，植物生存2例，死亡5例。

2 討論

額葉腦挫裂傷為較常見的顱腦損傷，多為枕部減速性損傷或額部暴力傷所致。枕部著力導(dǎo)致額葉腦挫裂傷，其原因與前顱底的特殊解剖關(guān)系有關(guān)。由于前顱底凸凹不平，尤其在減速損傷時(shí)頭顱突然停止運(yùn)動(dòng)，腦組織在顱內(nèi)相對(duì)運(yùn)動(dòng)，額葉撞擊前顱底骨嵴造成腦組織的挫裂傷。額部直接暴力傷導(dǎo)致額葉挫裂傷常常合并額骨及前顱底骨折。本組中枕骨骨折23例均并發(fā)對(duì)沖性額葉腦損傷；額骨骨折10例，前顱底骨折伴腦脊液鼻漏者8例，為直接暴力所致的額葉腦挫裂傷。額葉腦挫裂傷后的早期形成點(diǎn)狀血腫，隨著時(shí)間的推移，挫裂傷腦組織代謝紊亂，酸性物質(zhì)堆積，損傷的腦組織血管通透性增加，血管擴(kuò)張引起出血，血腫逐漸擴(kuò)大。額底部后側(cè)與下丘腦及中腦毗鄰，可因供應(yīng)下丘腦及中腦的穿支血管損傷，及同時(shí)局部壓力增高和血紅蛋白降解產(chǎn)物可直接影響下丘腦及中腦的自主神經(jīng)中樞，引起內(nèi)分泌紊亂和水鹽電解質(zhì)代謝失衡，出現(xiàn)低鈉、高鈉、高血糖或出現(xiàn)中樞性高熱、消化道潰瘍出血、昏迷。所以，多數(shù)額葉腦挫裂傷患者損傷早期，尤其額極、額底的損傷，因處于功能相對(duì)啞區(qū)，對(duì)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的影響較?。?－2］，所以多數(shù)額葉損傷患者意識(shí)障礙較輕，甚或清醒。因此此類患者多不引起家屬及護(hù)理人員的重視，隨著時(shí)間的推移，病人突然變化，昏迷甚或雙側(cè)瞳孔散大，往往來不及搶救而死亡，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者腦組織向后下移位，擠壓丘腦、環(huán)池并造成腦干軸性移位和中央型腦疝的形成［3］。中央型腦疝又稱腦中心疝，是指雙側(cè)幕上病變致腦中線向下、向后軸性移位引起的一種小腦幕裂孔疝。美國(guó)學(xué)者Plum和Posner［4］首先提到了這種腦疝。隨著中央型腦疝發(fā)展，損傷依次是間腦、中腦、腦橋和延髓。在中央型腦疝的間腦期，患者CT表現(xiàn)可以顯示側(cè)腦室及三腦室狹窄或消失，環(huán)池、腳間池等變小、模糊不清或消失，患者已處于壓力－容積曲線的臨界點(diǎn)，只要引起顱內(nèi)壓上升的活動(dòng)，即可迅速引起完全性腦疝，甚或呼吸、心跳驟停［5］。本組中有2例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，家屬考慮患者清醒，不同意手術(shù)治療，要求保守觀察，因排便及嘔吐時(shí)突然出現(xiàn)昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，給予緊急手術(shù)治療，患者1例植物生存，1例死亡。因此手術(shù)以間腦期最為理想，一旦雙側(cè)瞳孔散大，預(yù)后極差。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷病人手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，同時(shí)正確的手術(shù)方式，也為患者順利恢復(fù)，提供了保障。對(duì)于清醒病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無意識(shí)明顯改變及動(dòng)態(tài)行顱腦CT復(fù)查，如腦水腫加重，三腦室及基底池受壓消失應(yīng)盡早手術(shù)。意識(shí)如有清醒變?yōu)槟：?，尤其出現(xiàn)尿失禁患者并排除其他原因者，仍應(yīng)及早手術(shù)治療。本組中有5例清醒患者在保守過程中，3例出現(xiàn)意識(shí)模糊，并出現(xiàn)尿失禁，及早手術(shù)后，患者恢復(fù)較好。2例患者行CT檢查提示腦水腫加重，三腦室及環(huán)池受壓消失，提示彌漫性高顱壓，盡管患者清醒，僅有頭痛較重的臨床表現(xiàn)，仍給予急診行開顱手術(shù)治療，患者恢復(fù)良好。對(duì)于雙側(cè)額葉腦挫裂傷，如一側(cè)挫傷較重及血腫較多，水腫較重，另一側(cè)挫傷較輕，我們選擇單側(cè)額顳開顱去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)。根據(jù)顱壓高低情況選擇是否咬除蝶骨嵴，充分緩解對(duì)外側(cè)裂血管的壓迫，清除血腫后，視術(shù)中情況清除壞死挫傷失活腦組織，但是術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)額底及側(cè)裂血管，術(shù)后注意預(yù)防腦血管痙攣，以避免出現(xiàn)腦梗死。對(duì)于雙側(cè)額葉挫傷均偏重，以血腫為主者，給予大冠狀切口雙側(cè)額部去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)，取得良好療效。對(duì)于術(shù)前昏迷病人且伴有雙側(cè)瞳孔散大者，我們給予雙側(cè)額顳部去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)，給予血腫及挫傷腦組織清除后并充分減壓，術(shù)中蝶骨嵴向深部咬除，骨窗足夠低，暴露顱前窩、顱中窩，顯露額極、顳極及顳葉。術(shù)中根據(jù)腦壓情況，如出現(xiàn)腦膨出，骨窗可向后向頂部擴(kuò)大，必要時(shí)可切除額極及顳極以內(nèi)減壓，同時(shí)開放外側(cè)裂池，有利于側(cè)裂血管減壓及靜脈回流，減少腦血管痙攣。

術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，及時(shí)了解顱內(nèi)變化，同時(shí)術(shù)后注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，注意保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本組中3例患者術(shù)后出現(xiàn)高鈉血癥，經(jīng)過限鹽、補(bǔ)充液體及適當(dāng)應(yīng)用激素藥物等措施處理，患者高鈉血癥仍不能糾正，后并發(fā)腎功能衰竭而死亡。

［1］貝爾，弗羅切爾，屈克爾.Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)［M］.劉宗惠，徐霓霓譯 .北京：海洋出版社，2006：309.

［2］王維治 .神經(jīng)病學(xué)［M］.5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：4－5.

［3］孫懷宇，陳振國(guó)，王鵬 .雙額葉挫裂傷致中央型腦疝的治療體會(huì)（附11例報(bào)道）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（2）：141－142.

［4］Plum F，Posner JB.The diagnosis of stupor and coma［M］.3rd ed.Philadelphia：FA Davis，1980：87－130.

［5］林春銘，楊國(guó)棟，莊崇恩，等 .無明顯顱內(nèi)血腫的單純額葉顱腦損傷50例的治療分析 ［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（7）：618－619.