王萬卿 任增璽 史錫文 段素蕾

1）河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000 2）河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450008

肺部感染是重型顱腦損傷患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是患者死亡的主要原因之一［1］，它嚴(yán)重影響患者預(yù)后，早期氣管切開是最有效預(yù)防肺部感染的方法［2］，而體位引流是治療肺部感染的重要措施。氣管切開后早期用微量泵向氣管內(nèi)持續(xù)足量泵入霧化液，不僅可以稀釋呼吸道內(nèi)的黏稠痰液，防止痰痂堵管，而且可以刺激呼吸道使痰液容易排出，促進(jìn)肺泡膨脹，增強(qiáng)肺氣體交換能力，同時(shí)還可對(duì)呼吸道黏膜滋潤濕化，有防止肺部感染的作用。我們自2009－01—2010－12收治43例重型顱腦損傷合并肺部感染患者，應(yīng)用上述治療措施，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例患者中男27例，女16例，年齡17～67歲，平均52.1歲，其中毆擊傷6例，墜落傷18例，交通傷16例，其他傷3例；減速傷23例，加速傷10例，旋轉(zhuǎn)傷6例，甩鞭傷2例，其他傷2例；其中有硬膜外血腫4例，硬膜下血腫9例，腦內(nèi)多發(fā)血腫3例，血腫合并腦挫傷7例，血腫合并腦挫傷顱骨骨折9例，彌漫性軸索損傷7例，重型顱腦損傷合并四肢骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺等4例；入院后急診開顱手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓者34例，早期（4d內(nèi)）開顱手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓者4例（其中二次手術(shù)清除血腫者2例），未開顱手術(shù)（因多發(fā)腦挫傷、小血腫和彌漫性軸索損傷、中線居中）者5例；術(shù)前已腦疝者38例，昏迷但無腦疝者5例；有16例開顱手術(shù)后拔除氣管插管即切開氣管，4例有創(chuàng)傷性濕肺者開顱手術(shù)中即切開氣管，其他23例在入院后4d內(nèi)氣管切開。

1.2 方法 43例病人入院后即積極給予建立呼吸道通暢措施：如氣管插管，舌咽或鼻咽通氣道，氣管切開等，防止痰液嘔吐物等誤吸和堵塞氣道。病人不同程度的出現(xiàn)痰多而黏稠，高熱、咳嗽、咳黃色痰、呼吸氣促、肺部啰音等肺部感染病癥；肺部CT提示肺紋理增粗，胸腔積液肺充氣不良和肺不張，血常規(guī)示：WBC＞1.0×109／L，中性＞80%。SaO2＜90%者7例，SaO2＜95%者31例，SaO2＞95%者5例，PaO2≤60mmHg。

該組病人在氣管切開后即早期通過微量泵，接用延長(zhǎng)的細(xì)塑料管向氣道內(nèi)泵入霧化液即生理鹽水50mL＋鹽酸氨溴索（沐舒坦）15～30mg，按2～10mL／h的泵速24h持續(xù)濕化氣道，開始有部分患者因泵入液刺激（或）發(fā)生嗆咳，可以適當(dāng)調(diào)溫，調(diào)小速度，直至能耐受。根據(jù)痰液的黏稠度、量和顏色來調(diào)整泵液速度：（1）痰液變稀薄易咳出，維持2～4 mL／h；（2）痰液中度黏稠易咳出，吸痰器中痰液用水可沖凈，維持4～6mL／h泵速；（3）痰液重度黏稠、色黃不易吸出和吸痰管中痰液不易沖洗干凈，維持7～10mL／h泵速，若病人痰液變稀薄后，要及時(shí)更換體位及時(shí)翻身叩背吸除痰液，防止墜積性肺炎加重。

2 結(jié)果

43例病人氣管切開后早期泵入霧化液來濕化氣道，通過2～4周的持續(xù)應(yīng)用，有38例肺部情況得到明顯改善，痰量變稀薄，肺部啰音明顯減少，呼吸音變清，肺節(jié)段不張和充氣不良得到緩解，5例因顱腦損傷重致腦干功能衰竭搶救10d無效死亡。29例SaP2＞95%，9例SaO290%～95%，但較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

防治肺部感染對(duì)于提高重型顱腦損傷的救治成功率非常重要，重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的發(fā)生率高達(dá)57%，原因常有：（1）患者顱腦損傷重，意識(shí)障礙深，植物神經(jīng)功能紊亂，咳嗽反射減弱，舌根后墜，胃腸蠕動(dòng)功能減弱，吞咽反射減弱，咳嗽不能，不斷誤吸嘔吐物和口鼻內(nèi)血性液；（2）顱壓高者多次大量應(yīng)用脫水藥，使痰液變黏稠不能排出；（3）腦外傷后肺內(nèi)血管外間隙含水量增多，入院后3～4d達(dá)高峰，肺循環(huán)中微血栓形成，肺血管阻力增加，支氣管收縮，肺毛細(xì)血管通透性增加，即增加了局部炎癥反應(yīng)的損害。重型顱腦損傷發(fā)生肺部感染時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，程度重，反復(fù)發(fā)作又難以控制，多在術(shù)后或入院后3d內(nèi)出現(xiàn)，早期氣管切開是必須的，原因有：（1）能早期解除呼吸道梗阻和肺部感染的高危誘因；（2）能減少呼吸無效腔，改善肺通氣，糾正低氧血癥［4］。但氣管切開后常出現(xiàn)：（1）呼吸道、肺失去保護(hù)屏障，易發(fā)生交叉感染；（2）人工氣道喪失了人體對(duì)吸入氣體的過濾、加溫、濕化作用；（3）隱顯性失水量增加，吸氧使氣道更干燥，痰液變稠變干結(jié)痂，加重堵塞的危險(xiǎn)；（4）吸痰困難，操作時(shí)可能損傷干燥的呼吸道黏膜，血性痰液更容易結(jié)痂堵塞呼吸道。我們經(jīng)過向人工氣道內(nèi)持續(xù)泵入霧化液，作用有：（1）可以稀釋呼吸道分泌物，使痰液變稀變薄，通過變換體位和叩背使之更易排出，防止堵塞氣道，糾正肺通氣，減少感染機(jī)會(huì)；（2）刺激咳嗽反射，促進(jìn)肺泡充氣，改善肺不張，增強(qiáng)肺泡氣體交換能力；（3）濕潤化呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，防止因氣道黏膜干燥易于損傷和破裂出血；（4）把鹽酸氨溴索迅速分布到靶器官（肺泡），增加肺部表面活性物質(zhì)的分泌，溶解分泌物并促進(jìn)黏液排出，減少黏液滯留，使黏液分泌恢復(fù)正常，減輕肺間質(zhì)水腫和肺泡內(nèi)滲液，從而改善呼吸狀況，防止繼發(fā)性腦損傷（肺性腦?。┑陌l(fā)生；（5）痰液稀釋后容易排除，咳嗽痰量明顯減少，此時(shí)呼吸道黏膜的活性物質(zhì)能發(fā)揮正常的保護(hù)作用，進(jìn)而能有效防治肺部感染。

總之，泵入液體來濕化氣道能充分的使痰液變稀變薄而易于排出，改善肺泡血氧彌散交換功能，能有效糾正低氧血癥，保證腦供氧量，防止繼發(fā)性腦損害，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。

［1］甘丹，劉茜 .下呼吸道感染死亡病例痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12：410－412.

［2］顧紅庫，車萬民 .重型顱腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16：122.

［3］張新中，史耀亭 .腦外傷繼發(fā)感染與體液免疫抑制［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13：252.

［4］富狀，王永剛 .氣管切開在救治急性顱腦損傷中的作用［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22：156－157.