吳金勇， 周朋， 宋惠霄

自20世紀70年代發(fā)現(xiàn)軍團菌以來，文獻對于嗜肺軍團菌感染的研究報道頗多。嗜肺軍團菌是社區(qū)獲得性肺炎病原體之一，發(fā)病主要集中在成人，近年來兒童嗜肺軍團菌感染報道亦不在少數(shù)。國外報道小兒嗜肺軍團菌肺炎散發(fā)率為17.3%，在中國小兒原發(fā)嗜肺軍團菌感染率為5.5%～15%不等［1］。

嗜肺軍團菌感染后，在細胞內(nèi)迅速復制，并產(chǎn)生內(nèi)毒素、外毒素及細胞破壞釋放的酶等物質(zhì)，經(jīng)支氣管、淋巴管、血液播散到全身，造成全身臟器的損害，其臨床表現(xiàn)復雜，病情差異懸殊。嗜肺軍團菌感染人體后，被肺泡巨噬細胞和血單核細胞吞噬并在其中的吞噬體中繁殖，青霉素類、頭孢菌素類抗生素不能穿透細胞膜，對嗜肺軍團菌感染無效，需選擇細胞內(nèi)活性較強的抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類，但兒童正處于生長發(fā)育時期，其體質(zhì)稚弱，生理功能尚未完善，治療時抗生素的選擇相對成人有所受限。筆者所在醫(yī)院兒科收治的嗜肺軍團菌感染患兒，臨床亦表現(xiàn)為支氣管炎、肺炎、心肌炎、肝功損害等多系統(tǒng)損害的特點，在常規(guī)使用西藥治療的同時，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色、優(yōu)勢，從濕熱辨證論治，取得良好療效。

1 嗜肺軍團菌當屬中醫(yī)濕熱病邪

1.1 生存環(huán)境屬濕熱 嗜肺軍團菌廣泛存在于自然界中，主要寄生在水中的原生動物體內(nèi)，在濕潤的土壤和水中可以長期存活。研究發(fā)現(xiàn)，無論軍團菌的臨床分離株或環(huán)境分離株，生長溫度介于24～38℃，最適宜溫度為31～32℃［2］。其生存環(huán)境多溫暖、潮濕，故其致病，兼呈濕熱病邪的特點。

1.2 致病廣泛似濕 嗜肺軍團菌感染多以呼吸道感染為主，常有發(fā)熱、咳嗽、喘息等表現(xiàn)，但可影響心、肝等臟器組織，而見中耳炎、心肌炎、肝功能損害、腹瀉、鵝口瘡、貧血、中性粒細胞減少、多發(fā)性肌炎及過敏性紫癜等，合并多系統(tǒng)、多器官損害。濕邪致病，多以中焦脾胃為中心，可彌漫、充斥三焦，影響上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎，上下表里均可累及?？梢姡确诬妶F菌感染的多損害性與濕邪致病的廣泛性相一致。

1.3 病情纏綿多屬濕性 嗜肺軍團菌感染，病程多較長。研究發(fā)現(xiàn)，病程4周以上的兒童慢性咳嗽中，相當一部分病原學檢查確定為嗜肺軍團菌感染［3］。濕性纏綿，濕邪為病多纏綿難愈，病程較長或反復發(fā)作。嗜肺軍團菌感染病程多較長，與濕性纏綿的特點相符。

1.4 臨證多見濕熱證候 嗜肺軍團菌感染的患兒，常反復發(fā)熱、汗出不解，其舌質(zhì)多紅或淡紅，舌苔多黃而厚膩，脈多滑數(shù)，符合濕熱的辨證要點。治以清熱解毒，祛濕化痰。方選甘露消毒丹臨證加減。

2 典型病例

患兒王某，女，7歲3個月，主因“發(fā)熱9d，咳嗽5d”，于2011－11－10入院。患兒入院前9d無明顯誘因開始發(fā)熱，先后予阿奇霉素、頭孢唑林鈉、炎琥寧等藥物治療，仍反復發(fā)熱，體溫波動于38～39.5℃，并咳嗽有痰，遂入本院。癥見：發(fā)熱，咳嗽陣作，夜間及晨起較甚，有痰難咯，納可，眠欠安，二便正常。查體：體溫38℃，面白少華，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，舌淡紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及固定中小水泡音。余未見異常。輔助檢查：胸部正位片示：雙肺紋理增多、紊亂、模糊，雙下肺見沿紋理走形點片影，右下肺見融合大片模糊影，雙肺門結(jié)構模糊；血常規(guī)示：白細胞9.40×109／L，中性粒細胞47.9%，淋巴細胞36.6%。入院診斷：中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（濕熱閉肺）；西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。入院后查C反應蛋白13.6mg／L，嗜肺軍團菌IgM（＋），肺炎支原體抗體1∶320，余輔助檢查未見異常。予阿奇霉素靜脈滴注抗感染、鹽酸溴己新靜脈滴注化痰等常規(guī)西醫(yī)治療；中成藥熱毒寧靜脈滴注清熱化濕；中藥治以清熱解毒，祛濕化痰，方選甘露消毒丹加減，處方：藿香、白豆蔻、石菖蒲各9g，茵陳蒿、板藍根、青蒿、白薇、滑石各15g，黃芩、浙貝母各12g，炙甘草6g，水煎服，日1劑。

入院第2天，患兒熱退，原方繼服。

入院第4天，患兒體溫正常，晨起陣咳，咳聲重濁，痰多難咯，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，舌淡紅，苔白厚，脈滑。聽診雙肺呼吸音粗，深吸氣末可聞及小水泡音。上方去青蒿、白薇、板藍根，加炒杏仁、炙麻黃各9g，炒蘇子12g，黃連4.5g，瓜蔞15g，水煎服，日1劑。

入院第8天，患兒仍咳嗽，夜間稍多，余時偶作，有痰難咯，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，舌淡紅，苔黃略厚，脈滑。聽診雙肺呼吸音粗，右下肺深吸氣末可聞及中小水泡音。方改陳平湯加減，以燥濕化痰、理氣和中，處方：陳皮、清半夏、茯苓、厚樸、蒼術各9g，炙紫菀、炙冬花各12g，炙甘草6g，水煎服，日1劑。

入院第12天，患兒體溫正常，基本不咳嗽，咽略充血，扁桃體無腫大，舌紅，苔黃略厚，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，痊愈出院。

3 討論

患兒嗜肺軍團菌感染，病逾1周，反復發(fā)熱，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合病原體特點，辨屬濕熱致病，治以清熱祛濕。熱毒寧由茵陳蒿、梔子、金銀花組成，有良好的疏風清熱、解毒祛濕之功；甘露消毒丹功可辛開肺氣于上、芳香化濕于中、淡滲利濕于下，擅能清熱解毒、祛濕化濁。所用藥中，茵陳蒿辛涼散利，擅除濕熱；藿香辛溫，解表祛濕；梔子清利三焦?jié)駸?；金銀花、黃芩、板藍根主清熱毒；豆蔻、菖蒲辛溫祛濕、理氣和中。青蒿辛苦性寒，輕清、芳香、透散，清濕熱、退虛熱；白薇苦咸性寒，既清實熱，又清虛熱；增此二者，旨在加強清除濕熱之功。全方清熱祛濕，苦寒兼溫，不傷中正。辨證準確，藥下效見，熱邪漸去，體溫正常，咳嗽有痰，舌質(zhì)淡紅，苔厚，色白或黃，脈滑，以痰濕為主，故去青蒿、白薇功主清熱之品，加黃連、瓜蔞以祛濕化痰，酌增麻杏以宣肺止咳。濕熱為患，主困中焦，阻礙氣機，治經(jīng)清利，漸至后期，熱邪殆盡，痰濕未除，故改陳平湯為主，燥濕化痰、理氣調(diào)中以善其后。

嗜肺軍團菌自1976年被發(fā)現(xiàn)以來，全球諸多國家、地區(qū)相繼有該病散發(fā)及爆發(fā)的報道。中國小兒嗜肺軍團菌感染發(fā)病亦較高，僅下呼吸道感染非典型病原體的檢測中，軍團菌就占13.9%［4］。在治療方面，兒童嗜肺軍團菌感染，喹諾酮類抗生素有應用禁忌，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素副反應較明顯，不宜長期使用。筆者所在醫(yī)院，根據(jù)嗜肺軍團菌存活環(huán)境，分析其致病特點，結(jié)合臨床癥狀，從濕熱論治兒童嗜肺軍團菌感染，取得了良好效果?？傊l(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢，辨證治療兒童嗜肺軍團菌感染，不失為一有效途徑。

［1］ 祝國紅，陳志敏.兒童軍團菌病研究進展［J］.浙江預防醫(yī)學，2007，19（11）：57－60.

［2］ 李秀華.嗜肺軍團菌生長環(huán)境和消毒劑殺菌效果的研究［J］.護理與康復，2007，6（1）：6.

［3］ 周玲，潘曉潔，李亞玲.兒童慢性咳嗽與嗜肺軍團菌感染的關系探討［J］.臨床兒科雜志，2010，28（6）：545－546.

［4］ 吳茜，倪林仙，陳祝，等.0～14歲小兒下呼吸道感染非典型病原體的檢測［J］.中華兒科雜志，2005，43（3）：218.