史正山

河南省信陽市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南信陽 464000

急性主動脈夾層雖然并不是一種常見病，但它具有高度危害性，其每年發(fā)病率約為2.9/10 萬。如果未經(jīng)治療，該病的早期死亡率可高達1%，但通過及時給予適當(dāng)?shù)乃幬锘蚴中g(shù)治療，患者的生存率可以明顯改善。因此，臨床上及時識別并采用正確的診斷方法在主動脈夾層患者處理過程中是至關(guān)重要的[1]。按主動脈夾層累及的位置和范圍，DeBakey 將主動脈夾層分為DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，按照持續(xù)時間，將起病2周內(nèi)的主動脈夾層定義為急性，而2 周或2 周以上的稱為“慢性”。DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型主要是外科手術(shù)治療，DeBakey Ⅲ型的主要病因是高血壓，主要采用介入治療，即主動脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)，取得了明顯的臨床療效?，F(xiàn)將筆者2010 年10 月～2011 年9 月在華中科技大學(xué)心內(nèi)科進修期間收集的60 例DeBakey Ⅲ型主動脈夾層行主動脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院心內(nèi)科2010 年10 月～2011年9 月60 例DeBakey Ⅲ型主動脈夾層行主動脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療的住院患者，男53 例，女7 例，年齡38～76 歲，平均（59.8612.06）歲，急性（發(fā)病1 周內(nèi)）19 例，亞急性（發(fā)病1 周～1 個月）26 例，慢性（發(fā)病1 個月以上）15 例。高度懷疑主動脈夾層的患者入院后立即進入CCU 重癥監(jiān)護室，靜臥于床上，給予吸氧，檢測血壓、心率等生命體征，急診行床邊心臟及主動脈血管彩超檢查后，待稍穩(wěn)定后經(jīng)家屬簽字由醫(yī)師陪同及活動床推入CT 室行主動脈CTA 檢查，盡量減少搬動。確診為DeBakey Ⅰ型、Ⅱ型主動脈夾層的患者轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，DeBakey Ⅲ型主動脈夾層進入監(jiān)護病房后立即給予硝普鈉和β 受體阻滯劑靜脈泵入治療，根據(jù)血壓及心率情況調(diào)整用量，一般血壓控制在90～120/60～80 mmHg 之間，心率控制在55～70次/min 之間，同時給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，必要時給予冬眠療法等緩解患者疼痛。全部患者均行急診心臟與主動脈血管彩超、主動脈CTA 確診，同時明確主動脈夾層的破口位置、數(shù)量及累及范圍，明確破口直徑，錨定區(qū)距離，夾層段降主動脈真腔最細內(nèi)徑，主動脈弓三大分支是否受累，正常主動脈及股動脈腔內(nèi)徑，明確雙側(cè)股動脈是否受累，明確腹主動脈各主要分支與真假腔的關(guān)系。符合下面條件的患者，待病情穩(wěn)定后，一般1 周后行主動脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療：裂口在左鎖骨下動脈起始部以遠，髂動脈無嚴(yán)重迂曲，至少一側(cè)髂動脈不存在夾層。本研究選擇60 例患者行主動脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者推入手術(shù)室后，輕輕托到手術(shù)床上，取平臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，局麻，成功穿刺左橈動脈后置入6F 血管鞘，以豬尾導(dǎo)管行升主動脈造影，顯示主動脈真假腔及主動脈夾層內(nèi)膜的破口位置、破口數(shù)目、動脈瘤的大小。肝素化后（一般肝素3 000 U靜脈注射），根據(jù)影像學(xué)檢查所見真腔位置決定左側(cè)或右側(cè)股動脈入路，若兩側(cè)均通過假腔或真腔，一般選擇右側(cè)入路。局麻下外科切開分離顯露右股動脈，直視下穿刺，置入6F 血管鞘，沿超滑交換導(dǎo)絲將黃金標(biāo)記導(dǎo)管送至降主動脈，降主動脈造影確定標(biāo)記導(dǎo)管位于真腔內(nèi)，再將黃金標(biāo)記導(dǎo)管送至升主動脈造影，辨別真假腔，確定破口位置，測量破口與左鎖骨下動脈開口的距離及錨定區(qū)動脈直徑。退出超滑導(dǎo)絲，經(jīng)黃金標(biāo)記導(dǎo)管將加硬長導(dǎo)絲送至升主動脈，退出導(dǎo)管和股動脈鞘，沿導(dǎo)絲將支架輸送器送入主動脈瓣上2 cm 處，建立輸送管道，準(zhǔn)確定位后，在透視下釋放主動脈覆膜支架（所選擇的覆膜支架的直徑大于錨定區(qū)動脈直徑的10%～15%），即固定內(nèi)鞘管，緩慢均勻退出外鞘管，支架自動張開，釋放支架，其近端固定于左鎖骨下動脈開口遠端的正常胸主動脈上，遠端固定于破裂口以下。覆膜支架釋放后，再行升主動脈造影，看主動脈破口是否被完全封閉，看是否有造影劑外漏，若有多量造影劑外漏，可以加用支架或球囊擴張。術(shù)畢，外科縫合股動脈穿刺口，逐層縫合肌層、皮下組織和皮膚，以無菌紗布覆蓋，拔出橈動脈內(nèi)造影管和血管鞘，局部用彈力膠布加壓包扎，術(shù)后送入重癥監(jiān)護室，用硝普鈉控制血壓，β 受體阻滯劑控制心率，常規(guī)給予抗生素治療3～7 d，術(shù)后3 d 后可以下床輕微活動。

2 結(jié)果

60 例主動脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)中，有1 例支架擴張不良，用球囊擴張后完全打開；另有1 例植入支架后有大量外漏，腹腔干及左腎動脈仍為假腔供血，用主動脈加長支架在上一個支架內(nèi)植入后，內(nèi)瘺消失，腹腔干及左腎動脈為真腔供血。其余58 例均一次成功，成功率為100%，無死亡病例。造影顯示無支架移位，夾層原發(fā)破口完全封閉，無內(nèi)瘺，支架位置及貼壁理想，真腔顯影良好，原假腔不顯影，封堵效果好。胸主動脈真腔明顯擴大，降主動脈及分支血管血流改善明顯，在夾層近端假腔內(nèi)無血栓形成，無脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無遠端臟器和肢體缺血，穿刺動脈術(shù)后無切口狹窄、出血、血腫、栓塞及動脈瘤形成等并發(fā)癥，胸背部疼痛等癥狀消失。遠期療效需要長期回訪觀察。

3 討論

主動脈夾層發(fā)病突然，病情兇險，臨床癥狀復(fù)雜。在急性期，夾層血腫不斷擴大，剝離延伸，夾層裂口創(chuàng)面新鮮且隨時可能發(fā)生變化，動脈壁充血水腫，患者的血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病死率高[2]。未經(jīng)治療的主動脈夾層具有很高的死亡率，對未經(jīng)治療的主動脈夾層患者的長期生存率進行匯總回顧后發(fā)現(xiàn)，25%以上的患者在發(fā)病24 h 內(nèi)死亡，50%以上于1 周內(nèi)死亡，75%以上于1 個月內(nèi)死亡，90%以上1 年內(nèi)死亡[1]。急性主動脈夾層患者如無重要內(nèi)臟器官及肢體急性缺血，沒有破裂前兆，而且疼痛及血壓可以較好控制，可于治療2 周后行外科手術(shù)。本組60 例患者均安全度過急性期，入院后立即給予硝普鈉控制血壓，β 受體阻滯劑控制心率，同時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，防止病人煩躁及引起疼痛—血壓升高—撕裂—疼痛加劇的惡性循環(huán)。若血壓及心率得到有效控制后，用大劑量的血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β 受體阻滯劑聯(lián)合控制血壓，逐漸停用硝普鈉，待病情穩(wěn)定后手術(shù)治療[3]。

DeBakey Ⅲ型主動脈夾層的傳統(tǒng)的治療措施是外科手術(shù)治療，但是外科手術(shù)，需要開胸及體外循環(huán)，手術(shù)操作困難且易發(fā)生出血、截癱等，患者的創(chuàng)傷大，危險性高[3]。近年來開展的主動脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療DeBakey Ⅲ型主動脈夾層，主要是封閉撕裂口，避免夾層進一步發(fā)展、破裂，保持血液從真腔內(nèi)流過并促使假腔內(nèi)血栓形成，夾層近端假腔內(nèi)形成血栓，降低假腔內(nèi)壓力，避免假腔的破裂[3]。主動脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療DeBakey Ⅲ型主動脈夾層，創(chuàng)傷小，時間短，安全性好，有效率高，患者易耐受，可以提高患者的生存率，開辟了治療主動脈夾層的新途徑[4]。主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔離術(shù)的解剖適應(yīng)證包括：（1）夾層上端破口距左鎖骨下動脈開口＞1 cm，有利于覆膜支架的固定；（2）降主動脈沒有嚴(yán)重的扭曲、變形和成角；（3）與支架近端結(jié)合的主動脈無明顯擴張或嚴(yán)重動脈硬化；（4）假腔最大直徑＞5.0 cm 或假腔為真腔直徑的2 倍；（5）無冠狀動脈或頭臂干動脈缺血；（6）股動脈和髂動脈相對正常，可保證傳輸系統(tǒng)進入[3]。

總之，主動脈覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療DeBakey Ⅲ型主動脈夾層的臨床療效確切，是一種安全的微創(chuàng)治療方法，值得臨床上進一步應(yīng)用推廣，其遠期療效需要長期隨訪觀察。

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