高建燁 張麗華

1.遼寧省朝陽市凌源鋼城中心醫(yī)院，遼寧朝陽 122500；2.遼寧省朝陽市衛(wèi)生學校，遼寧朝陽 122000

骨盆骨折的發(fā)生率在軀干骨中僅次于脊柱損傷，膀胱及尿道損傷是骨盆前環(huán)骨折常見的合并癥。早期及時正確處理其對提高療效，對減少術后尿道狹窄、尿瘺、尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。女性尿道被尿生殖隔膜所保護，損傷機會較少，因此女性骨盆骨折合并尿道損傷病例少見。骨盆變形嚴重者可影響勞動，在育齡婦女可能影響分娩。本研究通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院2000 年3 月～2010 年3 月收治的7 例女性骨盆骨折尿道損傷患者的臨床資料來探討女性骨盆骨折尿道損傷的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 輔助檢查

主要進行X 線檢查，拍攝骨盆正位X 線片以及入口位和出口位X 線片，入口位利于觀察骶髂關節(jié)傷情，而出口位則觀察恥骨聯(lián)合損傷情況。CT 檢查有助于區(qū)別骨盆變形，觀察骶髂關節(jié)和骶骨骨折的變位；對大血管或中等血管損傷，可行動脈插管造影檢查，多可從股動脈插管，通過動脈造影可檢出出血的血管及部位，對中等血管出血也可做栓塞止血治療。

1.3 治療方法

對本組7 例患者，入院后全部立即給予積極抗休克治療，給予輸血、輸液、保暖、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療。待生命體征穩(wěn)定后，治療多發(fā)傷的同時恢復尿道的連續(xù)性。所有患者均取截石位，其中6 例經陰道后壁逆行性“U”形切口，行尿道端端吻合，術后留置導尿管2 ～4 周；2 例經會陰部切口尿道會師術加氣囊導尿管牽引，牽引重量350 ～400 g，術后4 ～5 d 解除牽引，留置導尿管5 周；1 例為尿道中段完全橫行斷裂，經恥骨后入路尿道重建。所有患者常規(guī)行恥骨上膀胱造瘺術。

2 結果

術后7 例患者，1 例出現(xiàn)髂痛跛行，1 例出現(xiàn)傷側下肢短縮，1 例出現(xiàn)骨盆扭轉變形。尿道全部恢復連續(xù)性；1 例行端端吻合術后患者出現(xiàn)尿道狹窄，經定期尿道擴張，2 年后治愈，3 例陰道狹窄。1 年后行陰道成行術，陰道狹窄治愈。術后7 例患者全部隨訪，隨訪時間1.0 ～2.5 年，平均15 個月。

3 討論

骨盆骨折是高能量損傷所致，隨著我國工業(yè)化的發(fā)展，骨盆骨折的發(fā)生率也逐漸增加，約占全身骨折的3%[1]。王瑞金等[2]進行的臨床流行病學分析顯示，骨盆骨折主要的治傷原因有車禍傷、高墜傷、壓砸傷，具有創(chuàng)傷大、合并癥多等特點。尿道損傷是骨盆骨折的一種較為嚴重的并發(fā)癥[3]，遠期可并發(fā)慢性腰骶部疼痛、雙下肢不等長、跛行等。因此，早期以治療嚴重多發(fā)傷為主，待生命體征平穩(wěn)以后再行尿道損傷手術治療。本組7例患者就按此方法先行骨盆骨折手術治療，平穩(wěn)后再處理尿道損傷，取得了良好的治療效果。經陰道后壁逆行“U”形切口，女性尿道斷端容易暴露易于縫合，筆者主張行尿道端端吻合，術后不進行尿道擴張，均取得良好的效果。對于嚴重的尿道損傷不能行端端吻合術者，應行尿道會師術，并根據(jù)尿道損傷的長度，適當延長留置導尿管的時間，術后定期行尿道擴張。與男性下尿道相比，女性下尿道較直而短，尿道端端吻合后，多不需擴張尿道，尿道狹窄發(fā)生率低。

骨盆骨折合并尿道損傷的診斷不難。女性后尿道被尿生殖隔膜所保護，損傷機會較少，因此女性骨盆骨折合并尿道損傷病例少見。而且女性尿道損傷常伴有陰道撕裂，常會導致誤診。如骨盆骨折后，不能排尿，尿道流血或尿外滲，尿道外口和（或）陰道口出血，行導尿時導尿管從尿道外口插入后在陰道前壁穿出或經術中證實導尿管尖端達骶骨前間隙或在恥骨后膀胱外周圍間隙等，都可證實發(fā)生了尿道損傷，是尿道損傷的征象。應細心放入較細的軟導尿管，不可粗暴放入較硬的導尿管，以免增加尿道之損傷，甚至可插入尿道損傷處之外。在部分撕裂傷應保留導尿管，持續(xù)10 ～20 d，然后定期擴張尿道，可防尿道狹窄。對于診斷有困難者應行膀胱造影。對于不穩(wěn)定性骨盆骨折，應先行骨折復位固定，恢復骨盆環(huán)結構，但行骨盆骨折手術治療的患者，應減少臥床時間，以減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

近年來對于女性骨盆骨折合并尿道損傷手術治療存在兩種意見：一期修復損傷的下尿道和延遲手術重建。一些研究者認為，損傷的尿道自然愈合會導致尿道完全閉塞、高比率尿道陰道漏及不同程度的陰道狹窄。另外一些研究者認為，對于一些嚴重的下泌尿生殖道損傷，應早期膀胱造漏和延期手術治療，有利于血腫吸收和減少軟組織感染率[5]。骨盆骨折可以導致女性尿道單純挫傷，部分或完全尿道橫行斷裂，或尿道縱行損傷。雖然本組病例比較少，無明顯統(tǒng)計學意義，但筆者仍贊同第1 種觀點，盡可能Ⅰ期行端端吻合。本組9 例患者中只有1 例發(fā)生尿道狹窄。陰道狹窄較為常見，這與女性會陰部解剖結構有關，尿道損傷常伴有不同程度的陰道撕裂。女性骨盆寬而短，真骨盆內較男性多子宮及陰道，內容更多，擁擠固定，易受損傷。子宮及陰道前有膀胱尿道及恥骨聯(lián)合，后有直腸及骶尾骨，故子宮及陰道發(fā)生裂傷時常并有其前后臟器傷。因此對女性骨盆骨折應注意行肛診及檢查陰道（已婚者），應及時修補破裂之陰道，以避免陰道狹窄。

[1] Petrisor BA，Bhandari M.Injury to the pelvic ring：incidence，classification，associated injuries and mortality rates[J].Current Orthopaedics，2005，19（5）：327-333.

[2] 王瑞金，王剛，任義軍，等.骨盆骨折的臨床流行病學分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（4）：336-339.

[3] 高博，項舟，方躍，等.導航下經皮微創(chuàng)螺釘內固定治療骨盆骨折[J].中國骨傷，2012，14（1）：70-71.

[4] 趙彥軍，王慶德，張學軍，等.女性骨盆骨折尿道損傷的治療[J].中國醫(yī)藥導報，2010，6（18）：156.