楊 杰，鄭 云，趙二鵬，崔乃強

1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津 300070）

2.天津市南開醫(yī)院第二外科（天津 300100）

膽腸吻合術(shù)是治療膽道良、惡性病變引起膽道梗阻最常用的手術(shù)方法之一，能快速緩解梗阻性黃疸，改善肝功能，臨床上效果肯定，選擇何種內(nèi)引流方式是臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題，并且膽腸吻合術(shù)后部分病人發(fā)生膽道感染，部分病人術(shù)后遠期出現(xiàn)的吻合口狹窄、復(fù)發(fā)結(jié)石等并發(fā)癥卻是難于處理的問題［1］。本文回顧天津市南開醫(yī)院2007年1月—2011年8月膽腸吻合的病例，并進行隨訪報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組共120例，男54例，女66例；年齡16～84 歲，平均53 歲。病種分類見表1。復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石膽管狹窄65例、先天性膽管囊性擴張癥22例、晚期膽道與胰腺腫瘤28 例、醫(yī)源性膽管損傷5例。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、B 超、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）以及核磁共振胰膽管成像（MRCP）等資料作為診斷依據(jù)，制定手術(shù)方案。屬二次手術(shù)27 例，二次以上手術(shù)13例。

表1 膽道梗阻病種分類（n）

1.2 膽腸吻合術(shù) 本組行膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合30 例，手術(shù)適應(yīng)證：（1）膽總管下端梗阻、炎性狹窄或腫瘤，（2）復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，膽總管擴張，直徑≥2 cm，（3）年齡＞70歲，（4）無肝內(nèi)膽管結(jié)石。

本組行膽管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合90例，手術(shù)適應(yīng)證：（1）良性肝外膽管狹窄，（2）先天性膽總管囊性擴張癥，（3）難以切除的膽管癌和胰頭癌，（4）已存在的膽腸吻合口狹窄。

1.3 隨訪及遠期生存質(zhì)量判定 主要通過電話問訊、郵件及門診隨訪3種方式。隨訪內(nèi)容如表2進行評分。由于膽腸吻合術(shù)后部分患者會出現(xiàn)不同程度的膽道感染癥狀，常見表現(xiàn)有腹痛、發(fā)熱、食欲下降、以及影像學(xué)異常，需要藥物治療，故隨訪結(jié)果按表2累計評分，以量化患者術(shù)后生存質(zhì)量。

表2 膽道內(nèi)引流術(shù)后生存質(zhì)量調(diào)查評分表

遠期生存質(zhì)量判定：優(yōu)良：無腹痛、發(fā)熱，食欲良好、不需要服藥，影像學(xué)檢查無異常，生存質(zhì)量表評分≤3分；良好：偶有腹痛、發(fā)熱，食欲較好，間或需要服用藥物，影像學(xué)有較小異常，如膽道輕度擴張、少量積氣，生存質(zhì)量表評分≤6分；差：經(jīng)常腹痛、發(fā)熱，食欲差，需要經(jīng)常用藥，影像學(xué)有較大異常，如膽道有狹窄及擴張、有結(jié)石或膽泥等，生存質(zhì)量表評分＞6 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，認(rèn)為P ＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組獲得隨訪98例，隨訪率81.7%，隨訪時間為6個月～4年。隨訪中20例腫瘤病人已死亡，死亡原因為腫瘤本身導(dǎo)致的臟器衰竭，其余病人隨訪結(jié)果分為優(yōu)良、良好、差。隨訪結(jié)果見表3。

表3 不同膽腸吻合術(shù)式隨訪結(jié)果統(tǒng)計

獲得隨訪的23例膽總管十二指腸吻合術(shù)后有2例輕度膽道感染，經(jīng)口服抗生素后緩解，2例感染癥狀頻發(fā)，其中1例再手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管十二指腸吻合口嚴(yán)重狹窄,膽管內(nèi)積存大量腐敗食糜及復(fù)發(fā)的結(jié)石，后橫斷膽總管，改為膽管—空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)治愈。另1例膽總管遠端再生結(jié)石，行EST 取出結(jié)石治愈。75 例膽腸Roux-en-Y 吻合病例有10 例出現(xiàn)不同程度膽道感染癥狀，其中6例反復(fù)嚴(yán)重感染，行再次手術(shù)，原因為膽腸吻合口狹窄，膽側(cè)空腸支過長迂曲，矯正后重新吻合治愈。

膽管十二指腸吻合組與膽管空腸Roux-en-Y吻合組術(shù)后生存質(zhì)量優(yōu)良率分別為91.3%和92.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

膽道內(nèi)引流有多種方式，較常采用的是膽總管-十二指腸側(cè)側(cè)吻合和膽管-空腸Roux-en-Y 端側(cè)吻合。膽總管與十二指腸吻合簡單易于操作，手術(shù)耗時短，膽汁引流符合生理，但食物容易經(jīng)吻合口反流至膽道而引起膽道感染。膽管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)較膽管-十二指腸吻合術(shù)復(fù)雜，病情危重時不能耐受[2]，術(shù)后膽道感染率一般認(rèn)為低于膽管-十二指腸吻合術(shù)。膽道感染和吻合口狹窄以及隨之引發(fā)的再生結(jié)石是膽腸內(nèi)引流術(shù)后常見的并發(fā)癥[3]，也是再手術(shù)的原因[4]，文獻報道膽管炎發(fā)生率為6.4%[5]，但由于目前臨床上還沒有一個公認(rèn)的評價手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)，所以需要一個簡便易行的評分系統(tǒng)來評價不同膽腸引流術(shù)的效果。術(shù)后生存質(zhì)量與是否存在腹痛、發(fā)熱、食欲下降有關(guān)，根據(jù)這3 項指標(biāo)的有無及程度將其劃分為3 個級別，并根據(jù)是否需要藥物干預(yù)及影像學(xué)異常進行評分和量化，以期能夠?qū)δ懩c內(nèi)引流術(shù)后生存質(zhì)量的評價。本組行膽總管-十二指腸吻合病例，術(shù)后生存質(zhì)量評分≤3分的占82.6%，3～6 分的占8.7%，＞6 分的占8.7%；膽管-空腸Roux-en-Y 吻合病例，術(shù)后生存質(zhì)量評分≤3 分的占86.7%，3～6 分的占5.3%，＞6 分的占8.0%，兩組術(shù)后生存質(zhì)量優(yōu)良率分別為91.3%和92.0%，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，說明生存質(zhì)量均良好。

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是減少手術(shù)并發(fā)癥的前提，手術(shù)技巧更是提高術(shù)后生存質(zhì)量的保證，我們體會實施膽腸內(nèi)引流手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：（1）由于膽腸吻合后已無括約肌存在，故主張首先應(yīng)切除膽囊。（2）術(shù)中仔細(xì)探查肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，以確切排除吻合口以上的梗阻因素。（3）吻合口盡可能大，采用4-0 單纖維可吸收線單層外翻縫合，并注意膽管內(nèi)膜與腸黏膜對合，針距疏密適當(dāng)，以0.3 cm為宜。（4）膽道狹窄需行支撐者應(yīng)放置6個月以上。（5）空腸吻合采用半周同步法，胃側(cè)空腸支與膽側(cè)空腸支并行縫合10 cm，以利于食物快速進入遠段空腸，減少反流機會。

依據(jù)術(shù)后生存質(zhì)量評分，可以清楚的看出不論采用哪種內(nèi)引流方式，只要操作精細(xì)，設(shè)計合理，都能很好起到引流膽汁的目的。我們體會嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，采用個體化方案，根據(jù)患者自身條件、局部解剖和病理變化選擇引流方式[6]，同時精細(xì)的手術(shù)操作是膽道內(nèi)引流術(shù)安全有效的保證。

[1]李忠廉，崔乃強，趙二鵬，等.膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)后遠期并發(fā)癥的治療[J]. 中華肝膽外科雜志，2005，11（3）：197-198.

[2]張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2006:650-651.

[3]梁立建，李少強. 膽石癥膽腸吻合的重建[J]. 中國實用外科雜志，2004,24（9）：536-537.

[4]李忠廉,崔乃強,苗彬,等.膽道再手術(shù)原因分析:附828 例報告[J].中國普通外科雜志，2007,16（2）:149-150.

[5]Toceli A,Mazzoni G, Liotta G, et al. Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign dis?ease:a follow-up study of more than 1000 patients. Ann Surg,2001, 234(2)：210-214.

[6]鄧為民,崔乃強, 李忠廉.膽腸內(nèi)引流術(shù)后再次手術(shù)的臨床分析[J]. 天津醫(yī)藥，2006,36（6）:468.