石 洋

直腸前突(rectocele，RC)是直腸膨出，即直腸前壁突出，為出口梗阻型便秘的常見原因之一。在頑固性便秘的病例中，直腸前突發(fā)病率占30.6%～62.0%。吳青眉[1]研究發(fā)現(xiàn)，女性直腸前突僅6.81%有便秘病史，便秘不是直腸前突的必有癥狀。對有癥狀直腸前突患者施行手術(shù)治療前，應(yīng)全面考慮導(dǎo)致頑固性便秘的病因，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。一般認(rèn)為手術(shù)指征是：⑴有典型的臨床表現(xiàn)，手按壓肛門周圍協(xié)助排便有效。⑵排糞造影有典型的X 線表現(xiàn)，其前膨出>3.0 cm。⑶無直腸內(nèi)套疊、成人先天性巨結(jié)腸和慢性假性結(jié)腸梗阻等排糞困難疾病者。⑷結(jié)腸運輸試驗功能正?；蜉p度延長。⑸恥骨直腸肌電圖檢查正常。

直腸前突根據(jù)修補手術(shù)入路的不同可分為經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰三類。近年來也有一些如PPH、直腸黏膜下注射、直腸黏膜膠圈套扎以及腹腔鏡等手術(shù)療法的報道，但遠期尚有待觀察。

1 經(jīng)直腸修補

1.1 閉式修補術(shù) 最初采用的術(shù)式為Block法，根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾直腸黏膜層，再用2/0鉻制腸線自下而上連續(xù)縫合黏膜肌層，直到恥骨聯(lián)合處?？p合時應(yīng)下寬上窄，以免在上端形成黏膜瓣影響排糞。術(shù)中需防止縫合時穿透腸壁，造成感染?，F(xiàn)多采用改良Block手術(shù)。Van Dam JH等[2]報道，采用經(jīng)直腸閉式修補直腸前突75 例，治愈好轉(zhuǎn)率達95%，無明顯并發(fā)癥和后遺癥。但這種方法術(shù)中暴露不充分，且縫線一旦不吸收，復(fù)發(fā)的可能性大。陳輝等[3]采用改良Block術(shù)式治療直腸前突，效果滿意。其操作方法為，柱狀縫合直腸黏膜，切開尾骨前3.0 cm 至肛直環(huán)處皮膚、皮下組織及括約肌，根據(jù)肛門大小及有無并發(fā)恥骨直腸肌肥厚等情況，決定切斷恥骨直腸肌的程度。最多將肛管直腸環(huán)切開近2/3，使擴張后肛門能同時伸入4指而無明顯張力。改善糞便下行時在肛管處的力學(xué)角度，使排便通暢。

1.2 開放式修補術(shù) 美國Tjandra JJ 等[4]報告，經(jīng)直腸肛門開放式修補直腸前突59 例，總有效率93%，無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。但該術(shù)式經(jīng)直腸肛門開放式修補，在切開直腸黏膜時，有穿通直腸陰道隔的可能。同時由于直腸內(nèi)大便和分泌物污染，往往造成感染，形成直腸陰道瘺。陳偉[5]報道，經(jīng)直腸入路放置補片治療直腸前突，在加強直腸陰道間隔的同時，可以切除多余直腸黏膜，療效確切，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 應(yīng)用吻合器技術(shù) PPH 技術(shù)是利用吻合器，切除內(nèi)脫垂的直腸黏膜環(huán)狀寬度3～4 cm,以盡可能切除脫垂過長的直腸黏膜，同時也使松弛的直腸前壁環(huán)縮加強，使直腸前突得到了修補加強。PPH通過切除過多的直腸黏膜，縮小了直腸前突的寬度。吻合口處的傷口疤痕愈合后，使黏膜下層與肌層疤痕粘連，使直腸前壁的順應(yīng)性降低，加強了直腸前壁的力量，從而減輕了直腸前突的程度。具有住院時間短，恢復(fù)快的特點[6]?？妆蟮萚7]使用PPH 結(jié)合直腸黏膜柱狀縫合，治療42例女性直腸前突，治愈27例，明顯好轉(zhuǎn)11例，有效率90.5%。

Starr 手術(shù)是利用兩把PPH 吻合器切除多余直腸壁組織，是治療直腸前突新的手術(shù)方式，效果滿意[8]。李哲[9]采用STARR 方法治療42 例全部有效，隨訪6 個月無復(fù)發(fā)。林友彬[10]認(rèn)為，STARR 手術(shù)效果滿意。應(yīng)強調(diào)需切除全層直腸壁，術(shù)后需行病理檢查加以確認(rèn)。

目前還有應(yīng)用新型直腸內(nèi)吻合器切除多余直腸前壁報道，有效率86.2%，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。

2 經(jīng)陰道修補

2.1 經(jīng)陰道后壁切開修補 通常是切開陰道后壁黏膜，縫合前突部位陰道黏膜下肌肉組織，加固直腸陰道間隔。這種方法手術(shù)野顯露清楚，腸道準(zhǔn)備簡單，感染率低，恢復(fù)排便快，操作相對簡單。由于手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣和經(jīng)驗不同，切開縫合的方式各異，但療效上無顯著差異。Yamana 等[12]用此法治療直腸前突30 例，有效27 例。劉大勇等[13]在前突部位周圍縫合四處，相鄰組織部分重疊，有效率96%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。孫壯[14]經(jīng)陰道切開黏膜，分層荷包縫合肌層，有效率95.3%，沒有并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。許達薇[15]切開陰道黏膜后，采用縱切橫縫方法，加固直腸陰道隔，有效率94.4%，而且可以修復(fù)因直腸前突造成的陰道松弛，改善性生活質(zhì)量。最近，孫燕[16]等報道，分離直腸陰道之間間隙后，縱行去除部分陰道黏膜陰道壁組織，將兩側(cè)斷端陰道壁組織，與肛提肌縫合，利用自體多余陰道黏膜加固直腸陰道隔，與放置補片效果相似，取得滿意療效。

2.2 經(jīng)陰道補片植入修補 這種手術(shù)方式的優(yōu)點在于操作相對簡便，不易感染，容易清洗。Stojkovic等[17]報道，采用該法治療直腸前突55 例，有效41 例。何康玲[18]經(jīng)陰道補片植入治療中重度直腸前突13 例，全部有效，隨訪1～6 年，無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。但遠期療效和手術(shù)并發(fā)癥還有待于進一步觀察。

2.3 經(jīng)陰道閉式修補 閉式修補法是不切開陰道壁，由陰道內(nèi)進針。貫穿縫合直腸前突部位邊緣肌組織及直腸縱肌層，縫線需要穿過直腸縱肌、邊緣肌組織及陰道黏膜，然后打結(jié)，從而縮小前突的囊袋，以緩解癥狀。王建民等[19]采用經(jīng)陰道閉式修補，療效滿意，但國內(nèi)外報道均不多。

3 經(jīng)會陰修補

經(jīng)會陰入路不經(jīng)過直腸及陰道，污染可能性較小，術(shù)后發(fā)生感染機會小。存在的缺點是無法同時處理直腸及陰道內(nèi)病變。

3.1 經(jīng)會陰直腸陰道隔折疊加固法 該法具有無菌切口，恢復(fù)快等優(yōu)點。但因手術(shù)損傷大、術(shù)野暴露欠佳、操作難度相對較大等因素，臨床推廣受到限制。李云峰[20]采用經(jīng)會陰直腸陰道隔折疊加固法治療24 例，全部有效。翟春寶[21]等采用經(jīng)會陰修補直腸前突，效果滿意，隨訪1～2年，無復(fù)發(fā)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥。但他們認(rèn)為，應(yīng)同時處理其他導(dǎo)致出口梗阻因素，才能取得良好療效。

3.2 經(jīng)會陰補片植入法 臨床開展時間不長，肖小珠等[22]認(rèn)為，經(jīng)會陰補片植入和經(jīng)直腸閉式修補療效相當(dāng)。曹綏平[23]等認(rèn)為，經(jīng)會陰放置補片具有不損傷周圍肌肉，不會造成肛門直腸狹窄，且對性生活沒有不良影響等優(yōu)點。

也有作者報道，在通過會陰手術(shù)同時，通過直腸同時治療。李飛[24]使用PPH + 經(jīng)會陰置入補片修補的方法治療中重度直腸前突，取得滿意療效。PPH 切除松弛直腸黏膜后，縮小了直腸突出部位的寬度和深度, 同時加強了直腸前壁的張力。然后經(jīng)會陰入路置入補片，修復(fù)了受損的直腸陰道間隔強度與彈性, 減少了術(shù)后復(fù)發(fā), 符合現(xiàn)代無張力疝修補原理，可起到事半功倍的效果。

4 其他手術(shù)療法

注射治療、直腸黏膜點狀結(jié)扎及膠圈套扎術(shù)、直腸前壁荷包縫合聯(lián)合內(nèi)括約肌離斷術(shù)以及在腹腔鏡下修補直腸前突等，但目前報道病例尚少，有待進一步研究。

由于直腸前突可以存在多年而無癥狀，且臨床上直腸前突常常合并有直腸內(nèi)脫垂、子宮脫垂等，故對直腸前突的手術(shù)處理應(yīng)慎重。不能滿足于已經(jīng)明確了直腸前突的診斷就盲目手術(shù)，手術(shù)前需明確便秘的根本原因。現(xiàn)有文獻報道手術(shù)治療取得良好效果，前提是在全面的肛腸功能檢查的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。由于目前選擇病例缺乏統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后評價療效標(biāo)準(zhǔn)，還未形成直腸前突癥手術(shù)治療的指南和規(guī)范。

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