李建斌，葉 鋒，宋金生

我科自2010 年5 月—2011 年10 月對11 例中低位直腸癌行經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），術(shù)中使用氣管插管經(jīng)回腸末端插管造口，以預(yù)防術(shù)后吻合口漏。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組11例，男7例，女4例；年齡36～78歲，平均59歲。均經(jīng)內(nèi)鏡和病理學(xué)檢查，診斷為中低位直腸癌，腫瘤下界距肛緣距離5～9 cm。TNM分期：I期2例，II期5例，Ⅲ期4例。

2 治療方法

2.1 直腸癌前切除術(shù) 選用美國強(qiáng)生公司凱途弧形切割器和圓形吻合器，雙吻合器完成消化道重建。嚴(yán)格按照TME要求，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5 cm。充分解剖游離直腸腫瘤，于直腸擬切斷處用支氣管鉗鉗夾，經(jīng)肛用5∶1000 碘伏沖洗直腸殘段。吻合前常規(guī)擴(kuò)肛4指，徹底止血，觀察吻合端腸管血運(yùn)良好。吻合末端1～2 cm 腸管無多余組織，吻合口無張力。吻合后行注氣試驗(yàn)，若出現(xiàn)漏氣，則予以吻合口全層絲線修補(bǔ)，骶前放置引流管1條。

2.2 回腸末端自閉插管造口術(shù) 完成盆腔手術(shù)后，將回腸距回盲部約10 cm 處以TL60 閉合器閉合。距閉合處近端15 cm處做一荷包，切開，置入7號氣管插管。氣囊注入8 mL生理鹽水，從右中下腹腹壁穿出。以可吸收線縫合回腸壁，與腹壁固定。橡膠圈套在皮膚外的氣管插管上固定，貼近皮膚，以防插管向腸腔內(nèi)滑動。剪去多余的氣管插管部分。插管造口貼造口袋。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d 腸功能開始恢復(fù)，造口袋鼓氣及出現(xiàn)膽汁即可進(jìn)食。無合并基礎(chǔ)疾病需要繼續(xù)治療者，術(shù)后7～10 d出院。術(shù)后4周左右突然出現(xiàn)造口排出減少，原肛門出現(xiàn)排便，說明術(shù)中閉合的回腸末端已開放，可以先用棉球堵塞插管，24 h后無腹痛腹脹，即可拔除。插管造口期間不影響術(shù)后放療、化療等綜合治療。

3 結(jié)果

本組11 例中無1 例出現(xiàn)吻合口漏，1 例發(fā)生腸梗阻，原因?yàn)榛颊哌^度轉(zhuǎn)動造口插管致回腸扭轉(zhuǎn)，經(jīng)對癥治療后痊愈。

4 討論

吻合口漏是直腸癌根治術(shù)最重要的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.0%～14.8%[1]?？梢鸶骨缓团枨坏膰?yán)重感染，極易引起腸粘連、腸梗阻、吻合口狹窄等。吻合口漏的診斷依據(jù)為直腸刺激征,局限性腹膜炎，高熱，氣體、糞性液體、膿液自引流管流出，指檢存在漏口，或經(jīng)骶前引流管注入造影劑攝片證實(shí)。

對于中低位直腸癌，行保護(hù)性造口可以減少吻合口漏以及吻合口漏后需再次手術(shù)的比例，吻合口漏所帶來的并發(fā)癥[2]。許多學(xué)者主張,對中低位直腸癌高?；颊弑８厥中g(shù)進(jìn)行預(yù)防性結(jié)腸或回腸造口，優(yōu)點(diǎn)是：(1)降低吻合口漏的發(fā)生。(2)一旦發(fā)生吻合口漏，吻合口周圍炎、彌漫型腹膜炎、盆腔感染的發(fā)生率與無造口病例相比明顯降低，且大多數(shù)病人經(jīng)過對癥治療可以康復(fù)。(3)術(shù)后病人可以早期進(jìn)食，改善營養(yǎng)狀況，有助于盡快康復(fù)。其缺點(diǎn)也非常明顯：（1）需要進(jìn)行再次手術(shù)關(guān)閉造口。（2）增加了再次手術(shù)并發(fā)癥的機(jī)會，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用。（3）這種需要再次手術(shù)的造口術(shù)給病人心理和生理方面均帶來不良的影響。

我們采用回腸自閉插管造口術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）回腸末端完全閉合，徹底轉(zhuǎn)流，無糞便進(jìn)入結(jié)腸，有利于吻合口的愈合。（2）氣管插管支撐性好，利于糞便的排出，保持造口通暢。（3）造口能自行閉合，不需要再次手術(shù)，免除了再次手術(shù)及其并發(fā)癥和危險(xiǎn)性，尤其是年老體弱合并基礎(chǔ)疾病者。（4）造口期相對短，減少發(fā)生造口并發(fā)癥機(jī)會，減輕病人護(hù)理負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)回腸造口一般在術(shù)后3 個(gè)月行手術(shù)關(guān)閉，而自閉插管造口術(shù)后4 周左右即可拔除插管，造口期明顯縮短。（5）術(shù)中僅增加閉合器費(fèi)用，與二次手術(shù)相比，明顯減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（6）因不需要再次手術(shù)，費(fèi)用也減少，減輕了病人心理和生理方面的影響。

我們總結(jié)了自閉插管造口術(shù)的注意事項(xiàng)：（1）術(shù)中使用的強(qiáng)生TL60閉合器為雙排釘閉合器，使用前先打開保險(xiǎn)開關(guān)，略收緊操作桿，使閉合器內(nèi)的釘頭露出。用鑷子拔去一排閉合釘，另一排釘推回釘槽內(nèi)，回腸末端單排釘閉合。（2）剪去多余的氣管插管部分時(shí)，注意沿氣囊連通管兩側(cè)邊緣修剪，避免剪斷連接管。修剪后再將細(xì)管打3 個(gè)結(jié)，以防漏水。同時(shí)要叮囑患者注意。（3）回腸末端自行開放時(shí)間為術(shù)后4 周左右，最早2 周，最遲6 周。閉合處腸管完全為黏膜與黏膜的對合，不會生長愈合，部分腸液進(jìn)入插管遠(yuǎn)端回腸，腸蠕動形成壓力，致閉合釘脫開一側(cè)腸壁，從而使閉合腸管開放。超過6周未開放者，可適當(dāng)堵塞插管，以增加回腸壓力，讓其開放。（4）術(shù)后需注意插管的位置，避免過度旋轉(zhuǎn)以免回腸扭轉(zhuǎn)。（5）患者需注意低渣飲食，如奶類、蛋類、軟飯、面條、粉絲、豆腐、雞、魚、肉泥、蝦仁、果汁等，剁切成泥漿的瓜果蔬菜需足夠細(xì)碎。如出現(xiàn)腹脹、腹痛情況，應(yīng)注意造口插管有無堵塞，可打開造口袋從插管反復(fù)注入生理鹽水沖洗，稀釋粘稠的糞便使之排出。

我們認(rèn)為，自閉插管造口術(shù)可有效預(yù)防直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏，具有徹底轉(zhuǎn)流、免除患者再次手術(shù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、利于患者術(shù)后生理、心理恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

[1] Degiuli M, Mineccia M,Bertone A，et al. Outcome of laparoscopic colorectal resection [J]. Surg Endosc，2004,18(3):427-432.

[2] Gastinger I, Marusch F, Steinert R, et al. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma [J]. Br J Surg,2005, 92(9):1137-1142.