葛 新，陸偉成

肱骨近端骨折占所有骨折的4%～5%，骨折發(fā)生率與年齡及骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[1]。2008 年5月—2011 年12 月，我們收治老年肱骨近端骨折43例，應(yīng)用不同方法治療，現(xiàn)對其療效進行分析。

1 臨床資料

本組43例，男19例，女24例；年齡65～89歲，平均72.2 歲。均有外傷史，受傷時間6～12 h。根據(jù)Neer 分型，I 型8 例，II 型17 例，III 型10 例，IV 型8例。合并1種以上內(nèi)科疾病者26例，其中糖尿病12例，高血壓5 例，腦血管病史4 例，肺部疾病3 例，心功能不全2例。

2 治療方法

半仰臥位，肩關(guān)節(jié)置于手術(shù)臺邊緣。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，沿三角肌、胸大肌直至肱骨中段三角肌附著處，在三角肌筋膜層水平分離皮下組織，暴露三角肌及胸大肌，找到肌間溝，保護頭靜脈?！癟”形切開關(guān)節(jié)囊，不剝離大小結(jié)節(jié)骨塊與附著的軟組織。如復(fù)位證實固定牢固，即行內(nèi)固定術(shù)。如關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳，肱骨頭粉碎性骨折，行人工假體置換術(shù)。行人工假體置換術(shù)時，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，大小結(jié)節(jié)常?；乜s，可用持骨鉗將其牽回原位置試行復(fù)位檢查張力，分別用3～4 根不可吸收粗線穿過骨折塊。嚴格掌握擴髓深度及假體安置方向，放置假體試模，牽拉縫線將大小結(jié)節(jié)試復(fù)到假體頸部。檢查肩袖的長度，張力及假體的位置，關(guān)節(jié)的活動度。確定假體型號，安置合適假體。本組43例中行人工肩關(guān)節(jié)置換治療9 例，內(nèi)固定治療18 例，石膏外固定治療16例。

鋼板固定者，術(shù)后患肢貼胸懸吊3～4 周后開始主動患肢功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)的主動鍛煉重點為外展和上舉（爬墻運動）[1]。行人工肱骨頭置換者予三角巾中立位固定，1周后康復(fù)訓練。

3 結(jié)果

43 例患者隨訪時間3 個月～5 年，平均5.5 個月。9 例人工肱骨頭置換者均無明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)活動度大于90度，X線片示假體位置好。18例內(nèi)固定者，16例肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)40%～60%，2例內(nèi)固定松動，畸形愈合，肩關(guān)節(jié)活動度在20%左右。16例外固定者均有不同程度的肩關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)活動小于20度。根據(jù)Neer療效評定標準，優(yōu)18例，良11例，可9例，差5例。

4 討論

老年肱骨近端骨折是常見骨折，部分患者同時發(fā)生肱骨頭脫位，少數(shù)患者合并臂叢神經(jīng)損傷。目前對Neer 分型2～4 部分不穩(wěn)定骨折無廣泛認同的對策。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定雖然可以使骨折復(fù)位固定，但易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，同時也破壞了肱骨頭的血運。肱骨近端骨折的治療既要良好復(fù)位，還要避免加重軟組織損傷[2]。兩結(jié)節(jié)骨折錯位>1 cm時，應(yīng)考慮肩袖損傷。 修復(fù)大小結(jié)節(jié)及肩袖，不但可以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，還可以重建關(guān)節(jié)周圍部分血液循環(huán)，減少肱骨頭壞死的發(fā)生率[3]。老年患者往往合并骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定效果不佳，內(nèi)固定螺釘易移位。閉合復(fù)位克氏針固定雖然保持了血運，但維持固定的效果不佳，不能早期功能鍛煉。非手術(shù)治療不能早期功能鍛煉，容易導致骨不連，畸形愈合，導致肩關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙。人工肱骨頭置換術(shù)對老年人的4部分骨折或嚴重復(fù)雜的關(guān)節(jié)骨折，關(guān)節(jié)面壓縮超過40%，對嚴重骨折疏松、肱骨頭劈裂致嚴重肱骨頭壓縮型骨折能達到較好的治療目的。因此，老年患者伴有骨質(zhì)疏松的肱骨近端III、IV 部分骨折的治療，多采用人工假體置換術(shù)。

肱骨近端骨折的治療既要良好復(fù)位，還要避免加重軟組織損傷。在分離三角肌肌纖維、插入LPHP 及鋼板遠端暴露鉆孔時，均應(yīng)注意防止損傷腋神經(jīng)。腋神經(jīng)損傷可致三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展、抬舉受限。有些肩關(guān)節(jié)內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)后功能恢復(fù)不佳，不是方法有問題，而是手術(shù)中損傷腋神經(jīng)所致。保護肩袖及肱二頭肌長肌腱，切勿剝離損傷，以避免術(shù)后患肢抬舉功能受限。減少過多暴露及剝離，注意保護肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶。否則，如肱骨頭有裂紋骨折時，可能致術(shù)中復(fù)位困難，影響術(shù)中固定效果及增加肱骨頭壞死率。鋼板近端不能超過肱骨大結(jié)節(jié)，離肱骨大結(jié)節(jié)頂點0.5 cm，以保證肩關(guān)節(jié)外展時不發(fā)生肩峰撞擊。位置放置過低，會使鎖定螺釘在肱骨頭上的位置欠佳，降低螺釘?shù)陌殉至?，影響固定效果。術(shù)中應(yīng)遵循微創(chuàng)手法，盡量保留附著肱骨頭四周的關(guān)節(jié)囊及與骨片相連的骨膜。本組1 例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)三角肌癱瘓, 肩外側(cè)皮膚麻木, 肩不能主動外展, 肌電圖檢查為腋神經(jīng)損傷。予三角巾懸吊，并同時口服營養(yǎng)神經(jīng)和擴血管藥物,理療等綜合治療，術(shù)后4 個月隨著神經(jīng)的恢復(fù), 三角肌肌力逐步增強, 肩部的外展功能基本正常。腋神經(jīng)穿過腋后壁的四邊孔，經(jīng)四邊孔穿出后和它的伴行血管（旋肱后動脈）直接貼于肩關(guān)節(jié)囊，繞肱骨近端至三角肌深面，故在操作中有損傷腋神經(jīng)可能。因此，手術(shù)過程中需以肩峰為標志切開三角肌，以避免損傷腋神經(jīng)。

有研究顯示，創(chuàng)傷性半肩置換術(shù)后疼痛緩解非常滿意，但是功能恢復(fù)不盡如人意。肩關(guān)節(jié)假體置換的位置對手術(shù)的成功與否起著重要的作用。肱骨假體的位置，直接關(guān)系到大小結(jié)節(jié)的固定，軟組織的張力以及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肱骨假體的后傾角的大小會影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。半肩置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定與以下因素有關(guān)：肱骨假體的后傾角度過??；三角肌前部功能障礙；肩胛下肌撕裂；后關(guān)節(jié)囊過緊。而后方不穩(wěn)定最常見的原因是假體過度后傾。假體的正確置入是平衡周圍軟組織張力和維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。我們分別采用了肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定和人工肱骨頭置換術(shù)。對骨折碎片間分離較小，解剖性復(fù)位可能性大的老年患者，使用復(fù)位內(nèi)固定。發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不如肱骨頭假體置換者，與術(shù)后懼怕疼痛不愿早期功能鍛煉，相對固定時間較長有關(guān)。另一個重要的原因可能是關(guān)節(jié)面對合欠平整，以至后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀[4]。對于骨折粉碎嚴重，復(fù)位困難的患者，我們認為肱骨頭假體置換應(yīng)作為首選[5]。

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[3] 韋釗嵐，李龍，潘濤，等. 經(jīng)肩袖張力帶輔助鋼板固定治療老年肱骨近端骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2009，24（5）：440-441.

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