薛世航，陸振一，張同成

保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

薛世航，陸振一，張同成

目的：探討乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的價(jià)值。方法：對(duì)96例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌施行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中完整保留肋間臂神經(jīng)78例，切除肋間臂神經(jīng)18例，術(shù)后進(jìn)行觀察隨訪。結(jié)果：保留肋間臂神經(jīng)78例，術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常65例(83%)，感覺異常13例(17%)；切除肋間臂神經(jīng)的18例均有感覺異常。結(jié)論：乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)，可以明顯減少術(shù)后患側(cè)上肢感覺障礙，明顯提高生活質(zhì)量。

乳腺癌；肋間臂神經(jīng)；腋淋巴結(jié)清掃術(shù)

改良根治術(shù)已成為我國治療Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌的主要術(shù)式。2008年6月以來，我們?cè)谝噶馨徒Y(jié)清掃過程中，對(duì)肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN）予以保留，避免術(shù)后發(fā)生上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙和患側(cè)上臂、對(duì)應(yīng)胸壁等部位麻木、燒灼感、疼痛等感覺異常，提高了病人生活質(zhì)量。

1 臨床資料

本組病例96例，皆為女性，年齡28～75歲，中位年齡48歲。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床分期，I期26例，Ⅱ期58例，Ⅲa期12例。均行乳腺癌改良根治術(shù)，其中Auchincloss 82例，Patey 14例。術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)78例；切除肋間臂神經(jīng)18例。診斷均經(jīng)病理證實(shí)，其中浸潤性導(dǎo)管癌87例，浸潤性小葉癌6例，黏液腺癌2例，濕疹樣癌1例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，先切開喙鎖筋膜，暴露腋靜脈，沿腋靜脈由內(nèi)向外清掃周圍淋巴脂肪組織。于胸小肌外側(cè)緣后方與第二肋交界處可見一直徑約1.5～2 mm的橫行琴弦狀神經(jīng)穿出，向外側(cè)走行于腋窩脂肪組織中，于背闊肌淺面進(jìn)入上臂，即為肋間臂神經(jīng)。沿神經(jīng)表面由內(nèi)向外沿其走行方向，剪開其周圍脂肪組織，完整解剖，予以保留。再清掃剩余的腋窩淋巴脂肪組織。

3 結(jié)果

本組96例均行改良根治術(shù)，共保留ICBN 78例，保留率81%。保留失敗18例，其中10例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)與肋間臂神經(jīng)有粘連而放棄保留，8例由于手術(shù)中肋間臂神經(jīng)不慎切斷而未能保留。分離肋間臂神經(jīng)時(shí)間15～20 min，平均17 min。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月局部均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡。保留ICBN78例中，術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常65例(83%)，感覺異常13例(17%)。切除ICBN18例均有感覺異常，主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等。

4 討論

手術(shù)是乳腺癌的主要治療手段，隨著社會(huì)進(jìn)步，對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，乳腺癌采用個(gè)體化的治療方案。在不影響徹底切除原發(fā)腫瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)率的前提下，倡導(dǎo)采用創(chuàng)傷小，盡可能保留外形和功能，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量的手術(shù)方式。經(jīng)典的乳腺癌改良根治術(shù)，切除ICBN常導(dǎo)致患者上臂內(nèi)側(cè)后方及腋窩皮膚麻木或腋窩、上臂內(nèi)側(cè)皮膚燒灼樣疼痛，影響患者生活質(zhì)量，加重心理負(fù)擔(dān)，這種難以用藥物和其他方法控制的感覺異常，成為患者長期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一[1]。Vecht等[2]提出了ICBN綜合征的概念。Torresan等[3]報(bào)道，78%的乳腺癌患者術(shù)后訴ICBN分布區(qū)域感覺異常，47%的患者感覺疼痛。范忠林等[4]報(bào)道，上肢感覺異常發(fā)生率為63.3%。認(rèn)為這些感覺異常與術(shù)中損傷或切除肋間臂神經(jīng)密切相關(guān)，均主張?jiān)谌橄侔┮噶馨徒Y(jié)清掃術(shù)時(shí)保留肋間臂神經(jīng)。我們保留ICBN，仍有17%感覺異常，較國內(nèi)外報(bào)道高，考慮與剛開展時(shí)手術(shù)不夠熟練，術(shù)中牽拉鉗夾損傷有關(guān)。

ICBN是第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，純感覺神經(jīng)，在胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時(shí)還有第1或第3肋間神經(jīng)的分支加入，直徑約1.5～2 cm左右。在胸背血管淺面行走，并穿過腋脂墊，越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要分布于上臂內(nèi)及背側(cè)皮膚。根據(jù)ICBN胸壁外分支情況，吳誠義等[5]提出將其分5型及尋找ICBN的3條途徑。筆者認(rèn)為，在腋靜脈下方由內(nèi)向外在胸壁胸壁第2肋間高度，胸小肌外緣、腋前線位置找到肋間臂神經(jīng)主干起始部，小心分離解剖，盡量完整保留其分支，避免電刀分離，以免誤傷。需要注意，ICBN未完全游離至背闊肌前，應(yīng)避免經(jīng)背闊肌途徑解剖腋窩外側(cè)部，此處容易切斷ICBN。本組8例術(shù)中不慎切斷，均為手術(shù)不熟練，游離ICBN至背闊肌處切斷。同時(shí)手術(shù)操作輕柔，避免過度牽拉。本組保留ICBN中17%感覺異常，考慮為術(shù)中過度牽拉所致。游離ICBN過程需要時(shí)間約15～20 min，平均17 min，并不增加手術(shù)難度，對(duì)患者無明顯影響，且不增加腫瘤局部復(fù)發(fā)可能。許多研究結(jié)果顯示，保留ICBN并不增加局部復(fù)發(fā)率，表面這種手術(shù)方式安全可靠[6]，范忠林等報(bào)道對(duì)術(shù)中保留ICBN的45例乳腺癌患者隨訪24個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。本組保留ICBN的患者，隨訪期間也未見有腋下和胸壁轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。保留ICBN并非適用于所有乳腺癌患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大、粘連、固定或ICBN受腫瘤粘連、侵犯，保留ICBN則有局部癌殘留可能，故應(yīng)切除。本組10例腋窩淋巴結(jié)腫大有粘連，而放棄保留。

保留ICBN能明顯減少術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)及腋部感覺異常，并且不影響治療效果，也不增加手術(shù)難度，是改善乳腺癌患者患者術(shù)后生活質(zhì)量的有效手段。除非腫瘤或淋巴結(jié)累及ICBN，否則乳腺癌腋窩清掃過程中盡量保留ICBN，以改善患者生活質(zhì)量。

[1]米瑋，朱艷，劉力.保留肋間臂神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14(10)：1221-1222.

[2]Vecht CJ，van de Brand HJ，Wajer OJ．Post–axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain，1989，38(2)：171-176.

[3]Torresan RZ，Cabello C，eonde DM，et al．Impact of the preserva?tion of the intercostobrachial nerve in axillary Lym phadenctomy due to breast cancer.Breast J，2003，9(5)：389-392.

[4]范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值[J].中華外科雜志，2001，39(10)：773-774.

[5]吳誠義，姚榛祥，吳凱南，等.乳癌腋淋巴清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義[J].外科理論與實(shí)踐，2001，4：210-212.

[6]吳誠義.131例乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討[J].中華普通外科雜志，2002，17(5)：311-312.

（收稿：2012-03-06 修回：2012-10-20）

（責(zé)任編輯 林洪生）

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1007-6948(2012)06-0600-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.021

浙江省象山縣第一人民醫(yī)院腫瘤外科（寧波 315700）