項(xiàng)鶴彬，趙志軍，李勝華，朱立峰，葉陳波，任建林，陳幼青

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌82例

項(xiàng)鶴彬，趙志軍，李勝華，朱立峰，葉陳波，任建林，陳幼青

目的：探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診治方法。方法：回顧分析82例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌臨床資料。結(jié)果：657例患者中合并甲狀腺癌82例,占12.5%；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌質(zhì)地較硬占11.0%（9/82），T3、T4升高占2.4%（2/82）；男性合并甲狀腺癌為9.8%(11/112)、女性合并甲狀腺癌為13.0%(71/545);術(shù)前影像學(xué)檢查，657例患者鈣化灶發(fā)生率為31.3%(206/657),82例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌鈣化灶發(fā)生率為82.9%（68/82），其微鈣化占97.1%(64/68)；在≥45歲和＜45歲年齡間，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率分別為7.2%(39/542)和37.4%（43/115）。結(jié)論：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鈣化灶，尤其是微鈣化灶的出現(xiàn)，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷有重要意義；年輕患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并結(jié)節(jié)的鈣化，應(yīng)警惕甲狀腺癌的可能。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺癌；鈣化灶；微鈣化

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌臨床并不少見，近年來(lái)發(fā)病率上升明顯，已成為增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一。本文回顧分析2001年11月—2011年11月收治的82例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床資料，并與同期的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫進(jìn)行比較，以探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診治方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組657例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)。男112例，女545例；年齡19～79歲，平均53.4歲。首發(fā)癥狀均為甲狀腺腫大或多發(fā)性結(jié)節(jié)，病程1周～10年，平均8.5個(gè)月。82例術(shù)中快速冰凍病理檢查及術(shù)后常規(guī)石蠟切片均證實(shí)合并甲狀腺癌，其中女性71例，男性11例；年齡19～62歲，平均40.5歲。

1.2 觀察項(xiàng)目 657例患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查。觀察甲狀腺及結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)，包膜是否完整，內(nèi)部回聲是否均勻，有無(wú)減弱回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)，重點(diǎn)觀察鈣化灶的大小、分布及病變區(qū)的血流改變情況。甲狀腺鈣化按大小分，1型：微鈣化，直徑≤2 mm；2型：粗鈣化，直徑＞2 mm。甲狀腺鈣化按形狀分，1型：斑點(diǎn)狀、針尖樣或砂粒樣強(qiáng)回聲；2型：團(tuán)塊狀、條形或弧形強(qiáng)回聲。甲狀腺鈣化按位置分，1型：內(nèi)部；2型：邊緣。術(shù)前常規(guī)行血清T3、T4、TSH甲狀腺功能檢測(cè)及喉鏡檢查。同時(shí)觀察結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在不同年齡段的分布情況。

1.4 治療方法 本組657例均接受手術(shù)治療，術(shù)中均行快速冰凍病理檢查。對(duì)術(shù)中確診為甲狀腺癌的82例，均切除甲狀腺峽部。其中行患側(cè)甲狀腺腺葉切除、對(duì)側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)27例，患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)31例，甲狀腺全切除術(shù)24例。76例行患側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃術(shù)，即行頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、甲狀腺周圍、氣管食管溝間及部分上縱隔的淋巴結(jié)清掃。5例行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，加患側(cè)功能性淋巴結(jié)清掃。術(shù)后均長(zhǎng)期服用甲狀腺素片，并定期測(cè)定甲狀腺功能，以調(diào)整用藥劑量。

2 結(jié)果

657例患者中，術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后常規(guī)病理切片證實(shí)合并甲狀腺癌82例,占12.5%，均為乳頭狀癌，其中微小癌56例(癌灶直徑≤l cm)，占68.3%。

575例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)質(zhì)地偏硬64例，占11.1%；82例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)質(zhì)地偏硬9例，占11.0%。

575例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中16例術(shù)前血清T3、T4輕度升高，占2.8%；82例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者中2例術(shù)前血清T3、T4輕度升高，占2.4%。

術(shù)前彩色多普勒超聲檢查,575例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中138例發(fā)現(xiàn)鈣化灶，占24.0%，其中微鈣化灶41例,占鈣化灶的29.7%；82例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者中68例發(fā)現(xiàn)鈣化灶，占82.9%，其中微鈣化灶64例,占鈣化灶的97.1%，62例鈣化灶位于結(jié)節(jié)內(nèi)部。

657例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，男女合并甲狀腺癌分別為11例、71例，發(fā)生率分別為9.8%(11/112)、13.0% (71/545)。

657例患者中，≥45歲542例，＜45歲115例。其中合并甲狀腺癌分別為39例、43例，合并甲狀腺癌發(fā)生率分別為7.2%(39/542)、37.4%（43/115）。

3 討論

國(guó)內(nèi)童彥初步報(bào)告結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率為7.5%[1]。本組資料為12.5%，較5年前報(bào)告的7.7%有明顯增長(zhǎng)[2]。有人認(rèn)為，甲狀腺癌已成為近幾年發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率沿海地區(qū)明顯高于內(nèi)陸地區(qū)[3]。研究認(rèn)為，甲狀腺癌的發(fā)生與電離輻射、低碘、高碘、雌激素水平有關(guān)。導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率增高的因素，可能有如下幾點(diǎn)：⑴社區(qū)醫(yī)療保健的發(fā)展，超聲設(shè)施的普及，影像技術(shù)的提高，使許多隱匿性甲狀腺癌被發(fā)現(xiàn)，尤其是許多微小癌被發(fā)現(xiàn)，這是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率增加的主要原因之一。⑵CT等放射性設(shè)備的頻繁應(yīng)用，導(dǎo)致對(duì)射線最敏感的甲狀腺受到電離輻射增加，使甲狀腺癌變?cè)黾?。⑶碘鹽的普及，一方面使內(nèi)陸地區(qū)的缺碘狀況得到有效改善，另一方面也導(dǎo)致了沿海地區(qū)的高碘狀況的產(chǎn)生。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與體內(nèi)碘含量相對(duì)不足及促甲狀腺激素（TSH）長(zhǎng)期刺激有關(guān)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是TSH刺激引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生、新的濾泡產(chǎn)生與復(fù)舊變化不一致而逐漸形成的。在甲狀腺濾泡上皮增生的過程中，會(huì)出現(xiàn)乳頭狀增生和血管增生，前者有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌臨床診斷較困難。一方面，發(fā)生率較低，臨床上重視不夠。另一方面，其本身缺乏較有意義的臨床鑒別指標(biāo)，主要表現(xiàn)在：⑴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并的甲狀腺癌多為微小癌，甚至隱灶癌，臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低。⑵由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并的甲狀腺癌多為微小癌，使得臨床上很難觸及真正伴有癌灶的結(jié)節(jié)，以致臨床醫(yī)師很難憑手感等經(jīng)驗(yàn)來(lái)鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)，同時(shí)也給針吸細(xì)胞學(xué)檢查帶來(lái)困難。本組資料顯示，常用于鑒別診斷的腫塊質(zhì)地和甲狀腺功能檢測(cè)，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否合并甲狀腺癌的診斷中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查甲狀腺癌鈣化灶檢出率達(dá)69.6%，而良性病例中鈣化灶檢出率僅為18.5%[4]。本組資料顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例中鈣化灶檢出率為82.9%，其中多為微鈣化。顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的24.0%。提示鈣化灶尤其是微鈣化灶的存在，對(duì)鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否合并甲狀腺癌有較大的價(jià)值。

通過對(duì)本組657例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫資料的回顧分析，發(fā)現(xiàn)以斑點(diǎn)狀、針尖狀或砂礫狀為主要表現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化（直徑≤2 mm）占結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的94.1%(64/68)；發(fā)現(xiàn)為團(tuán)塊狀、條形或弧形為主要表現(xiàn)的粗鈣化（直徑＞2 mm）占結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的70.1%(97/138)。提示鈣化大小與結(jié)節(jié)的良惡性有關(guān)。對(duì)于結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的粗鈣化，以往認(rèn)為多為良性結(jié)節(jié)。本組有4例粗鈣化結(jié)節(jié)被手術(shù)證實(shí)為癌性結(jié)節(jié)，提示粗鈣化結(jié)節(jié)也有惡性可能。

本組資料顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的鈣化多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化，占鈣化結(jié)節(jié)97.1%(66/ 68)，而單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化僅占29.7% (41/138)。提示鈣化的位置與結(jié)節(jié)的良惡性也相關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的年輕患者，應(yīng)高度警惕甲狀腺癌可能[5]。本組資料顯示，年輕患者發(fā)生結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的比例較高。我們根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟對(duì)分化型甲狀腺癌新的分期標(biāo)準(zhǔn)，以45歲為界，分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在不同年齡組間分布狀況。發(fā)現(xiàn)在≥45歲組和＜45歲組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，發(fā)生合并甲狀腺癌的比例分別為7.2%(39/ 542)和36.4%(43/118),顯示45歲以下年齡組發(fā)生合并甲狀腺癌的概率較大。

我們認(rèn)為，當(dāng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出現(xiàn)鈣化灶尤其是微鈣化灶時(shí)，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷有重要意義。當(dāng)年輕患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并結(jié)節(jié)鈣化時(shí)，應(yīng)高度警惕甲狀腺癌的可能。

[1]董彥初.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌29例臨床分析[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2011,8(3):142.

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（收稿：2012-02-08 修回：2012-09-22）

（責(zé)任編輯 孔 棣）

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A

1007-6948(2012)06-0594-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.018

浙江省上虞市中醫(yī)院腫瘤外科（上虞 312300）