王允芬 宋 勇

一、HER 家族

酪氨酸激酶受體EGFR家族，也被稱為人表皮生長因子受體(human epidermal growth factor receptor，HER)或者 ErbB 家族，它由 HER1/ErbB1 即 EGFR，HER2/ErbB2，HER3/ErbB3，HER4/ErbB4組成。EGFR是一種細胞膜表面的糖蛋白受體，其結構分為:胞外配體結合區(qū)，跨膜結構域和具有酪氨酸激酶活性的胞內區(qū)域。當配體(EGF、TGF-α等)與受體胞外結合后EGFR被活化，EGFR單體之間或EGFR與ErbB家族其他成員之間形成同源或異源二聚體。隨后，EGFR胞內的酪氨酸激酶區(qū)域被激活，發(fā)生酪氨酸的自身磷酸化，從而引起下游信號通路如PI3K/AKt和Ras/Raf/MAP激酶通路等的活化［7］。這些與癌細胞存活和生存有關的信號轉導通路的活化，最終會導致癌細胞異常增生和轉移。

EGFR在激酶部分包含了激活突變位點(外顯子18－21)，這些突變位點最初對吉非替尼治療有明顯的反應。EGFR包含了19外顯子的缺失突變(del19)和21外顯子的替換突變(L858R)，或者一些像G719S、L861Q等不常見的突變。這些突變能夠在缺乏配體的狀態(tài)下增強激酶的結構活性，進而能夠打破激酶激活和非激活的平衡狀態(tài)，使平衡向激活狀態(tài)傾斜［8］。激活突變作用于酪氨酸激酶受體(TKIs)類似于超敏反應，因為它只是降低了ATP與EGFR的結合親和力，進而增強了阻滯劑的競爭結合力，所以其作用不能被單克隆抗體阻斷。

在HER家族信號轉導的過程中，受體二聚體化是重要的一步。胞內的酪氨酸殘基的磷酸轉移導致調節(jié)細胞進程如細胞增殖等的下游信號的活化。對HER家族信號反應的持續(xù)時間取決于特定的HER二聚體的形態(tài)［9］。例如，異源二聚體受體相對于同源二聚體來說對細胞有絲分裂和轉化有更強的作用。

鑒于EGFR在非小細胞肺癌中的重要性，目前已經(jīng)成功研發(fā)了幾種針對EGFR特定靶點的藥物，包括結合胞內酪氨酸激酶的TKIs(如厄洛替尼、吉非替尼)和直接作用于胞外受體的單克隆抗體如西妥昔單抗等。

吉非替尼、厄洛替尼是口服的EGFR TKIs。吉非替尼(易瑞沙)是第一個被FDA(美國食品藥品管理局)批準用于NSCLC患者二線或三線治療的EGFR靶向藥物［10］。該藥被FDA通過很大程度上是基于Ⅰ/Ⅱ期的IDEAL1和IDEAL2實驗數(shù)據(jù)結果［11-12］。然而，在用來評估吉非替尼作用的Ⅲ期ISEL實驗中，吉非替尼與安慰劑相比，并沒有表現(xiàn)出在生存期OS(overall survival)方面的獲益［13］。同樣Ⅲ期的INTERST實驗證實在既往接受過治療的患者中，與多西他賽相比，吉非替尼耐受性較好且在OS方面也沒有明顯劣勢［14］。厄洛替尼(特羅凱)是繼吉非替尼之后再次被FDA批準通過的用于治療NSCLC的EGFR受體阻滯劑［15］。在既往接受厄洛替尼治療的NSCLC中，該藥已被證實了有明顯的生存獲益。在BR．21實驗中，731個患者以2∶1的比例被隨機分配到了厄洛替尼組和安慰劑組，其中厄洛替尼劑量為150 mg/d［16］。最終與安慰劑相比，厄洛替尼有明顯的OS改善(7．9 月 VS 3．7 月，hazard ratio HR，0．7;P＜0．001)。在Ⅲ期的 SATURN 實驗中，與安慰劑相比，厄洛替尼明顯延長了PFS(progression-free survival，HR 0．71)，在一線化療結束后的二線維持治療中，厄洛替尼在OS方面較安慰劑也有明顯的改善(HR，0．81)［17］。在EGFR激活突變的患者中，這種優(yōu)勢更加明顯。

在NSCLC中，盡管EGFR TKIs被證實有明顯的臨床獲益，但在早期的研究中證實只有不到10%的未經(jīng)選擇的患者對EGFR TKIs有反應［18］。對EGFR TKIs的回顧性分析證實了治療的客觀反應率與特定的臨床特征相關，包括亞裔、女性、腺癌、不吸煙史［19］。然而，統(tǒng)計學和臨床實際結果之間的預期價值仍有少許差異。

二、EGFR靶向治療的耐藥機制

一小部分EGFR激活突變的NSCLC患者對EGFR TKIs的首次治療表現(xiàn)出無明顯應答，這被稱為天然耐藥。它與單個基因的腫瘤成癮之間可能并無關系，而只是與其他繁冗的腫瘤基因如KRas等的激活有關［20］。另外，活化的細胞表面第二受體如成纖維細胞生長因子受體 (fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GF-R)等可能調節(jié)這種天然耐藥［21］。所有最初對EGFR TKIs有效的肺癌患者隨著治療時間的延長最終都會發(fā)展為治療耐藥、疾病進展等，這稱為獲得性耐藥。如T790M的一個點突變造成近50%的腫瘤患者獲得性耐藥［22］。據(jù)推測在受體中，構象改變能誘導非共價結合的可逆性，引起EGFR抑制劑如厄洛替尼、吉非替尼從胞內的酪氨酸激酶部分的ATP結合位點被替換［23］。這些結構的改變在突變受體內可能導致大量的乙硫磷側鏈產(chǎn)生，或者使得ATP的結合力增強，進而導致獲得性耐藥［24］。獲得性耐藥的其他機制還包括HER2基因的“激酶轉換”和IGF-1R(insulin growth factor-1 receptor，胰島素樣生長因子受體)［25］、MET 基因等的擴增［26］。

興趣是指人積極探究某種事物及愛好某種活動的心理傾向，是人認識需要的情緒表現(xiàn)，反應了人對客觀事物的選擇性態(tài)度。培養(yǎng)和激發(fā)學琴的興趣，誘發(fā)其學習的內部動力，是促進學好鋼琴的重要保證。

有以下幾種措施可以克服EGFR TKIs的耐藥機制:①找出新的不與受體ATP結合位點競爭性結合的EGFR TKIs;②在受體中發(fā)明新的能夠與受體ATP結合位點結合、不被替換或者構象穩(wěn)定的不可逆性的EGFR-TKIs;③聯(lián)合能夠阻擋EGFR配體結合位點的藥物(如抗EGFR抗體的西妥昔單抗)，阻擋受體的激酶活性(小分子的阻滯劑);④尋找EGFR和其二聚體成分-HER2，IGF-1R，F(xiàn)GFR等的雙重阻斷劑;⑤尋找主要在獲得性耐藥旁路信號通路中的阻滯劑。在上述的策略中，后兩種措施已在臨床中深入研究。

大量針對HER家族成員的不可逆雙重受體阻滯劑已經(jīng)問世，包括BIBW 2992，PF299804等。但BIBW 2992(阿法替尼)和PF299804目前尚在開展Ⅲ期臨床驗證實驗。

三、阿法替尼(BIBW 2992，afatinib)的抗腫瘤作用

阿法替尼(BIBW 2992，afatinib)為新型口服制劑，苯胺奎那唑啉化合物，是一種不可逆的EGFR-HER2雙重酪氨酸激酶受體抑制劑。它能不可逆的與EGFR-HER2酪氨酸激酶結合，抑制其酪氨酸激酶活性，進而阻斷EGFR-HER2介導的腫瘤細胞信號傳導，抑制腫瘤細胞的增殖與轉移，促進腫瘤細胞的凋亡。它與EGFR的Cys 773和HER2的Cys 805共價結合，在對厄洛替尼和吉非替尼耐藥的突變細胞中仍然有作用，該制劑由勃林格殷格翰公司研發(fā)［27］。

1．臨床前期試驗:在臨床前期試驗中，阿法替尼被證實在一系列不同的腫瘤細胞系內有抗腫瘤作用。在野生型EGFR的人上皮細胞癌A431細胞系及HER2的乳腺癌BT474細胞系和胃癌NCI N87細胞系內均表達。阿法替尼在受體磷?；矫嬗忻鞔_作用，這也轉化為其在抗腫瘤中的作用，且已經(jīng)在A431細胞系的異種移植以及胃癌NCI N87細胞系上得到了驗證。在雙重EGFR突變(L858R-T790M)的NCIH 1975細胞系中，阿法替尼控制住了腫瘤，并驗證了其對第一代EGFR TKIs(厄洛替尼、吉非替尼)耐藥腫瘤的有效性［27］。

Li等［28］對雙重EGFR靶點的生物學特性在特殊EGFR突變基因驅動的經(jīng)四環(huán)素介導的雙重轉基因肺腺癌小鼠模型中作了深入研究。在這個模型中，與預期結果一致的是，厄洛替尼對潛在L858R突變有效，T790突變則不起作用。阿法替尼和針對EGFR胞外部分靶點的西妥昔單抗，則對T790突變或雙重L858R-T790M突變的腫瘤具有抑制作用，但是治療結果僅僅是SD(stable disease)或者PR．(partial response)。然而，在雙重突變的腫瘤模型中，兩藥聯(lián)合卻能夠使治療結果達到CR(complete response)。顯而易見，這兩者之間存在著某種協(xié)同作用，但目前該協(xié)同作用的機制仍不明了，仍需研究。推測可能是當阿法替尼導致EGFR的TK部分去磷酸化時，西妥昔單抗則導致EGFR的全部下調。同樣有可能，阿法替尼通過西妥昔單抗提高了受體的細胞內化作用，并且增強了抗體依賴性細胞調節(jié)的細胞毒性。

2．Ⅰ期臨床試驗

(1)單藥阿法替尼在晚期實體瘤中的Ⅰ期臨床試驗:基于期望能夠改善臨床前期的結果，增加理論支持的力度，目前研究人員已經(jīng)開展了4個臨床I期試驗來評估阿法替尼在腫瘤中不同方面的作用。所有這些實驗都采用經(jīng)典的3組+3組劑量按比例上升的設計。最大耐受劑量(maximum tolerated dose，MTD)就是最高劑量，即6組患者中有沒有或者僅有1組患者能夠耐受劑量限制性毒性(dose-limiting toxicity，DLT)。因此，MTD是一個能夠在以后的Ⅱ期實驗中深入研究的最佳劑量。DLT定義為發(fā)生在治療第一個周期(28 d)間的3、4級非血液系統(tǒng)毒性，或者4級血液系統(tǒng)毒性。然而，在最佳支持治療狀態(tài)下發(fā)生的3級腹瀉、惡心、嘔吐，也歸類為為DLT。另外，2級毒性持續(xù)超過7 d，或者左心室射血分數(shù)(LEVF)的減低、腎功能2級或更差同樣被認為是DLT。

Eskens等開展了一項2周用藥/2周不用藥的實驗［29］。38個患者被分配至7個實驗組，實驗劑量從10 mg/d到100 mg/d不等。DLT定義為大于70 mg，包括轉氨酶水平、疲乏、腹瀉和皮疹等，另外還包括鼻出血(N=20)和無癥狀性LVEF減低(N=2)，因此MTD是70 mg。驗證阿法替尼抗腫瘤作用最直接的證據(jù)是包括NSCLC和腸癌在內的7個實驗組持續(xù)4個周期以上的疾病SD。

藥代學分析表明阿法替尼平均半衰期大約為28～43 h，治療8 d后達穩(wěn)定狀態(tài)。藥代學參數(shù)表明患者體內最高濃度有適量的差異，但組織分布是相似的［30］。目前該藥在人體的生物利用度如何還不得而知。

Lewis等［31］開展了另外一項阿法替尼3周用藥/1周停藥I期試驗。該實驗納入43個患者，分為5個劑量組，劑量分別為10～65 mg/d。65 mg實驗組中的6個患者有3個出現(xiàn)DLT，分別為皮疹和黏膜炎。在擴大樣本的cohort分析中，55 mg組的20個患者出現(xiàn)的DLT，具體為皮疹、腹瀉和黏膜炎。因此該實驗將40 mg組定為MTD組。盡管治療沒有客觀反應，但有4個患者維持SD超過6個月。

Yap等［32］開展了一項阿法替尼每日持續(xù)用藥的實驗。53個患者被納入該研究。同時觀察了食物對阿法替尼藥代學的影響。實驗分為10～50 mg不等的5個組，13個患者為50 mg組，DLT3級的表現(xiàn)為皮疹。因此MTD被定義為50mg/d。其中一個患者出現(xiàn)了LVEF的降低，經(jīng)過研究，被認為是胸腔和心包積液的副作用。該實驗也有力的證明了阿法替尼的抗腫瘤作用。根據(jù)RECIST標準，有3個非小細胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)患者達到確定的PR，在這3個患者中，有2個是EGFR突變的。另外，2個肺癌和食管癌的患者，分別達到不確定的PR。另外7個包括腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌等的患者達到了超過6個月的疾病SD。

Yap等［32］的藥代學數(shù)據(jù)表明，阿法替尼的半衰期是21～27 h，1周后達到血藥濃度穩(wěn)定。藥代學參數(shù)受劑量比例的影響。該實驗表明高脂食物的攝取減少了藥物的吸收，這表明阿法替尼應該被快速服用。該研究沒有明確的證據(jù)表明阿法替尼與體重和體表面積有關，而體重和體表面積決定了藥物一個復雜的口服劑量。

另外，Augs等［33］報道了一個阿法替尼每日連續(xù)用藥的實驗結果。該實驗納入了22個患者。分為從10～60 mg不等的4個劑量組，在60 mg實驗組的3個患者中有2個出現(xiàn)了腹瀉，腹瀉是最基本的DLT。因此，40 mg被定義為MTD，11個患者中只有1個出現(xiàn)了DLT。

(2)阿法替尼聯(lián)合化療治療晚期實體瘤的Ⅰ期實驗:阿法替尼聯(lián)合不同的化療方案，包括順鉑/紫杉醇和順鉑/5-氟尿嘧啶［34］，每周一次紫杉醇［35］和每3周一次的多西他賽［36］方案治療肺癌的實驗也如有較多報道。在這些研究中，只取得了有限的實驗結果，但是可以觀察到在聯(lián)合用藥后阿法替尼的抗腫瘤效果明顯提高。每日阿法替尼40 mg口服與紫杉醇每周一次的聯(lián)合應用預測是接下來Ⅱ期實驗的劑量，該劑量帶有輕度的可調節(jié)、耐受的副反應。其中8例患者在治療4個周期后繼續(xù)治療。Awada等［29］的研究結果表明，在多西他賽(75 mg/m2靜滴d1)聯(lián)合阿法替尼(口服2～4/d)21 d一個周期的實驗中，多西他賽和阿法替尼并沒有出現(xiàn)相反的藥代學結果。該實驗納入40例患者，劑量為10～160 mg不等，MTD是90 mg，DLT包括一個患者4級中性粒細胞減少，及阿法替尼120 mg劑量組患者的惡心、嘔吐和腹瀉。該實驗表明兩藥聯(lián)用的毒性與單藥阿法替尼類似，最常見的是疲勞(63%)，腹瀉(58%)，厭食和口腔炎(53%)，皮疹(43%)，神經(jīng)炎(30%)。包括乳腺癌、食管癌、胸腺瘤等在內的5例患者治療后有反應，其中1例患者出現(xiàn)疾病CR。有趣的是，其中2例對治療有反應的患者是預先經(jīng)過紫杉烷暴露的。另外10例患者出現(xiàn)了超過6個周期的SD，有4例患者持續(xù)了至少9個周期的治療。這些結果證實，阿法替尼聯(lián)合化療的臨床效果較好，且容易耐受。這為下一步大規(guī)模的研究阿法替尼聯(lián)合化療或紫杉烷類提供了潛在的依據(jù)。

3．阿法替尼NSCLC患者臨床試驗

(1)LUX-Lung 1:LUX-Lung 1是Miller等［37］開展的一項Ⅱb/Ⅲ期的研究，針對阿法替尼與安慰劑的隨機、雙盲臨床試驗，受試者為晚期NSCLC，既往接受過多種治療，阿法替尼是三線或四線治療。該實驗是2010年10月在ESMO(European Society for Medical Oncology，歐洲臨床腫瘤協(xié)會)的35個中心開展的［38］?？偣灿?85例受試者參與此項研究中。有趣的是，阿法替尼并沒有達到主要觀察點OS的改善，但是在次要觀察點PFS、ORR(objective response rates，客觀反應率)上均有提高。阿法替尼的中位OS是10．78個月，安慰劑組的中位OS是11．96個月。在這些難治的NSCLC患者中，安慰劑組的中位OS明顯的比阿法替尼組要高。該現(xiàn)象可能是安慰劑組的患者出現(xiàn)疾病進展后會繼續(xù)接受化療或其他EGFR-TKIs治療。阿法替尼和安慰劑組的中位PFS是3．3個月vs 1．1個月，獨立評估治療8周后的疾病控制率在阿法替尼組是58%，安慰劑組的是19%。阿法替尼組與安慰劑組的ORR分別是(11%vs 0．5%)。阿法替尼組對PFS上的獲益及腫瘤引起的相關癥狀如咳嗽、呼吸困難、疼痛改善方面是有臨床意義的。盡管在OS上沒有明顯的提高，這項實驗仍然提示了阿法替尼對既往接受過化療及EGFR TKIs治療的晚期NSCLC患者在治療上的重要意義。

(2)LUX-Lung 2:LUX-Lung 2實驗是一項Ⅱ期臨床實驗，旨在研究阿法替尼作為EGFR TKIs初次治療潛在EGFR激活突變的NSCLC患者的作用［39］。對中國臺灣地區(qū)和美國的444個ⅢB/Ⅳ期的肺腺癌患者，分別進行了EGFR突變檢測，使用的是直接測序法，測定18-21外顯子的突變水平，其中129名患者納入了該項研究。盡管可以接受一線的化療，但是他們卻采用了厄洛替尼或吉非替尼作為一線藥物治療。該實驗采用影像學來評估治療結果。62個19外顯子突變患者的ORR和疾病控制率(disease control rates，DCR)均為94%，L858R突變患者的ORR和DCR分別是52%和85%，其余突變的ORR和DCR分別是43%和78%。該實驗結果與EGFR激活突變患者一線應用吉非替尼的效果相當，但是與目前應用的可逆的EGFR TKIs沒有明顯優(yōu)勢。中位的PFS是12個月，常見的不良反應是皮疹和腹瀉。

目前，3項研究阿法替尼在肺癌患者中作用的Ⅲ期國際性實驗正在開展，其中包括LUX-Lung 3和LUX-Lung 6(不同地區(qū)、種族)，受試者都是EGFR激活突變的患者，分別進行了一線阿法替尼和順鉑/培美曲塞的對比。首要的觀察點是PFS，其他的觀察指標是DCR、OS、健康相關的生活質量等。LUX-Lung 5進行的是吉非替尼、厄洛替尼治療失敗后，采用阿法替尼再次治療疾病進展患者的阿法替尼聯(lián)合化療結果。

四、結語

EGFR是肺癌患者促有絲分裂和轉化的一個重要靶點。盡管早期針對EGFR的一些可逆性小分子TKIs取得了一線成就，但是隨著治療時間的延長，不可避免的出現(xiàn)了耐藥。然而新的可逆性雙重EGFR-HER2阻滯劑如拉帕替尼(lapatinib)在肺癌患者身上并沒有明顯的獲益［40］。不可逆性雙重EGFR-HER2阻滯劑PF299804和BIBW2992的發(fā)展為EGFR激活突變的患者帶來了希望。阿法替尼在Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者的實驗結果為臨床治療提供了新的手段，盡管有患者可耐受的副作用如皮疹和腹瀉等存在。但是與安慰劑相比，阿法替尼在既往接受過可逆性EGFR TKIs治療的患者身上并沒有明顯的改善OS。既往的實驗中也觀察到在吉非替尼耐藥的NSCLC細胞系中，阿法替尼同樣下調了胸苷酸合酶(thymidylate synthase，TS)。當阿法替尼與針對TS靶點的藥物如培美曲塞等聯(lián)用時，可以觀察到對T790突變的NSCLC明顯的協(xié)同生長抑制作用［41］。現(xiàn)在已經(jīng)有實驗通過檢測腫瘤組織TS水平去觀察培美曲塞耐藥相關性，這也合理的解釋了高表達TS的鱗癌患者中培美曲塞效果不佳的原因。這提示我們可以對可逆性EGFR TKIs耐藥的患者進行阿法替尼與培美曲塞的聯(lián)用，尤其是對T790M突變的患者。在以后的治療中我們可以檢測EGFR、HER2突變水平及腫瘤組織TS的水平。檢測這些對EGFR靶向治療的預測因素是下一步臨床試驗設計的重要組成部分，也是我們生物治療向前發(fā)展的一個重要轉折點。

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39 Yang C，Hirsch J，Cadranel Y，et al．Phase IIb/III double-blind randomized trial of BIBW 2992，an irreversible，dual inhibitor of EGFR and HER2 plus best supportive care(BSC)versus placebo plus BSC in patients with NSCLC failing 1-2 lines of chemotherapy(CT)and erlotinib or gefitinib(LUX-Lung1):A preliminary report［J］．J Clin Oncol．2009，27(Suppl 15s):abstract 8062．

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