王 丹 楊堅(jiān)偉 (浙江省臺(tái)州醫(yī)院 317000)

羊水栓塞(AFE)是羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放，引起突發(fā)性低血壓、凝血功能障礙及腎衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。本病是產(chǎn)科少見(jiàn)而兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為4/10萬(wàn)～6/10萬(wàn)，是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。我院成功救治1例,報(bào)道如下:

1 病例資料

患者41歲，G4P2,農(nóng)民，于2009年5月14日因“停經(jīng)38+2周，發(fā)現(xiàn)羊水多1天,要求引產(chǎn)”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)為2008年8月19日，預(yù)產(chǎn)期為2009年5月26日，孕期平順。未定期產(chǎn)檢。入院前一天在我院門(mén)診查B超示：“單活胎頭位，胎兒臍帶繞頸一周，羊水過(guò)多（胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高）”。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。1992年足月順產(chǎn)雙胎。1996年人工流產(chǎn)1次。入院檢查：T 36.5℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 120/80mmHg，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，雙下肢水腫(-)。產(chǎn)科檢查：宮高38cm，腹圍108cm，無(wú)宮縮，未破膜。入院診斷：G4P2，孕38+2周左枕前胎位（LOA）待產(chǎn)，羊水過(guò)多。

入院后完善相關(guān)檢查，次日在B超介導(dǎo)下行依沙吖啶(利凡諾)針100mg羊膜腔注射引產(chǎn)。術(shù)前各項(xiàng)檢查無(wú)明顯異常（凝血酶原時(shí)間13.5s，凝血酶時(shí)間14.8s，部分凝血活酶時(shí)間30.8s，纖維蛋白原3.39g/L）。2009年5月17日23時(shí)30分宮縮開(kāi)始，17日23時(shí)50分羊水自破，淡黃色。5月18日2時(shí)20分順利娩出一死胎，胎盤(pán)胎膜自娩完整，胎盤(pán)娩出后陰道流血約300ml，暗紅色，未見(jiàn)血凝塊，考慮羊水栓塞可能，按摩子宮，常規(guī)縮宮素(催產(chǎn)素)10U加入液體中靜脈滴注，同時(shí)予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立兩條靜脈通路，予平衡液、羥乙基淀粉(賀斯)靜脈滴注，急查血常規(guī)、血凝系列、3P試驗(yàn)，輸代漿血6U,輸血漿800ml。2時(shí)35分產(chǎn)婦陰道持續(xù)有不凝血流出，心電監(jiān)護(hù)顯示：BP 117/77mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）100%，R 20次/分，P 167次/分。給地塞米松20mg靜脈推注，氫化可的松200mg靜脈滴注，氨茶堿250mg靜脈推注。查血常規(guī)：血紅蛋白79g/L。2時(shí)45分產(chǎn)婦產(chǎn)后出血共約1000ml，產(chǎn)婦神志清，精神軟，面色蒼白;心電監(jiān)護(hù)示：BP 110/64mmHg，SaO2100%,R 22次/分，P 162次/分，予平衡液1000ml靜脈滴注，氫化可的松300mg靜脈滴注;3時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血共計(jì)2000ml，急查血?dú)夥治?，留置?dǎo)尿，考慮羊水栓塞合并急性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，建議行子宮切除術(shù)，將病情再次告知家屬。家屬同意手術(shù)，故行術(shù)前準(zhǔn)備。3時(shí)02分，血液檢查提示：3P試驗(yàn)(+)，血凝系列示：凝血酶原時(shí)間>120s，部分凝血活酶時(shí)間>120s，纖維蛋白原<0.5g/L，凝血酶時(shí)間>100s。3時(shí)05分產(chǎn)婦神志清，精神極軟，心電監(jiān)護(hù)示：BP 80/40mmHg，SaO2100%,R 20次/分，P 160次/分。送手術(shù)室行全麻下子宮全切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕6個(gè)月大小，質(zhì)軟，蒼白，宮旁組織水腫、明顯蒼白，術(shù)中創(chuàng)面滲血明顯，行子宮全切除術(shù)，創(chuàng)面止血，留置引流管，術(shù)中共失血約4000ml，留置導(dǎo)尿約1400ml，色黃，輸代漿血14U，輸血漿1800ml。術(shù)后于5月18日8時(shí)40分送重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，繼續(xù)抗休克及糾正DIC狀態(tài)，監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)輸血后血壓仍不穩(wěn)定，需多巴胺維持，血象中血紅蛋白上升不明顯，于5月19日2時(shí)行腹腔穿刺探查，引流出大量鮮紅色血性液體。經(jīng)過(guò)二次術(shù)前討論，于5月19日2時(shí)40分再次在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)血凝塊及游離積血約2000ml，陰道殘端，膀胱分離面滲血廣泛，縫扎創(chuàng)面，加固陰道殘端，術(shù)中留置尿管尿量約1200ml，術(shù)中輸代漿血6U，血漿1010ml。術(shù)后返ICU，術(shù)后經(jīng)ICU及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員精心救治，血壓逐漸恢復(fù)正常，尿量漸增多且清亮，SaO2100%，精神恢復(fù)良好。產(chǎn)后住院10d，出院時(shí)無(wú)不適主訴，其他各項(xiàng)指標(biāo)正常。術(shù)后全子宮病檢示：子宮淺肌層血管內(nèi)紅染物可疑羊水栓塞。

2 體會(huì)

羊水栓塞一般表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓、呼吸循環(huán)衰竭、過(guò)敏性休克及DIC，這些癥狀有時(shí)不全出現(xiàn)。多數(shù)患者會(huì)有突然發(fā)憋，嗆咳，甚至尖叫一聲即進(jìn)入重度休克，也有一些不典型的羊水栓塞患者表現(xiàn)為不明原因陰道流血，很快即發(fā)生DIC，本例患者就以不明原因的陰道流血為主要表現(xiàn)，診斷時(shí)應(yīng)與其他原因如子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血障礙等引起的產(chǎn)后出血相鑒別,我們能在第一時(shí)間診斷正確，主要根據(jù)此例患者產(chǎn)后出血呈持續(xù)性、暗紅色、無(wú)凝血塊,較早出現(xiàn)休克,休克與出血量不成正比,且一般加強(qiáng)宮縮及抗失血性休克治療不能奏效。國(guó)外研究指出，88%的羊水栓塞患者為多產(chǎn)婦,其他因素有:宮縮劑的使用,胎膜早剝、先兆子癇、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、過(guò)期妊娠、巨大兒、死胎等。本例患者雖然產(chǎn)程中未使用過(guò)縮宮素，但娩出胎兒后常規(guī)10U催產(chǎn)素加入液體靜脈滴注，而且從臨產(chǎn)至胎兒分娩僅2小時(shí)50分鐘，加上多孕，為經(jīng)產(chǎn)婦，存在多條發(fā)生羊水栓塞的高危因素。

做出羊水栓塞診斷后,要當(dāng)機(jī)立斷,及早處理。處理原則：糾正缺氧，抗過(guò)敏，抗休克，早期預(yù)防DIC,早期應(yīng)用肝素，大量輸新鮮血及纖維蛋白原，防治心、腎衰竭，預(yù)防感染。本例患者已經(jīng)發(fā)生DIC,未予肝素治療。為防止二次手術(shù)，我們認(rèn)為在休克狀態(tài)下手術(shù),縫合一定要嚴(yán)密,徹底止血,術(shù)后盆腔留置引流管,以利于觀察出血情況并及早處理。

羊水栓塞患者病死率高達(dá)80%以上,本例患者不具有典型的臨床癥狀,主要表現(xiàn)持續(xù)陰道流血，不凝固,最后能搶救成功，我們體會(huì)有幾方面的因素:①在短時(shí)間內(nèi)作出正確的診斷,及時(shí)地請(qǐng)由婦產(chǎn)科、內(nèi)科、ICU、麻醉科組成的婦產(chǎn)科急救小組成員到場(chǎng)共同搶救，默契配合,這是該病例搶救成功的關(guān)鍵。②抗過(guò)敏及時(shí),AFE的核心問(wèn)題是過(guò)敏反應(yīng),該患者一經(jīng)診斷羊水栓塞可能后立即給予地塞米松20mg靜脈推注，而隨后予氫化可的松大劑量維持，抗過(guò)敏治療意義非常大。③開(kāi)放靜脈常規(guī)連接三通開(kāi)關(guān),提供了急救藥品能迅速應(yīng)用到位的通路,最快地阻斷和干預(yù)了機(jī)體病理過(guò)程的進(jìn)一步惡化。④初步考慮羊水栓塞合并DIC時(shí)在積極輸血糾正DIC過(guò)程中,同時(shí)積極考慮并施行子宮切除術(shù),一方面可減少出血導(dǎo)致的凝血因子進(jìn)一步消耗,另一方面亦減少子宮內(nèi)殘存的羊水成分進(jìn)入血液導(dǎo)致過(guò)敏物質(zhì)及血管活性物質(zhì)釋放，加重病情。