劉建陽 (浙江衢化醫(yī)院 324000)

臨床上將直徑在1.5cm以上的膽管結(jié)石定義為巨大結(jié)石。2006-2009年我院接診膽總管巨大結(jié)石予逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石不成功患者8例，經(jīng)積極治療均排石成功，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者中男性5例，女性3例；年齡58～82歲，平均71歲。膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)3例，膽囊結(jié)石術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石3例，原發(fā)性膽總管結(jié)石2例。病程最長5年，最短2個月。8例均伴有急性胰腺炎、黃疸。膽總管結(jié)石直徑：1.5～2.0cm 1例，2.1～2.5cm 5例，2.6～3.2cm 2例，平均2.7cm。

1.2 治療方法 入院后予以常規(guī)檢查，禁食8小時以上，術(shù)前30分鐘肌注地西泮10mg(肝、肺功能不全者慎用)、哌替啶50mg、丁溴東莨菪堿(解痙靈)20mg。于內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石時因結(jié)石較大不易取出、膽總管憩室等原因，放棄取石，遂行十二指腸乳頭切開，置入塑料內(nèi)支架及鼻膽管后結(jié)束手術(shù)，送入病房。給予利膽排石中藥治療，中藥擬方：茵陳15g，大黃15g，烏梅15g，枳實10g，檳榔8g，木香12g，金錢草10g，厚樸10g，甘草8g，丹參12g，每日1劑，早晚各服1次。同時，給予抗感染、解痙及對癥支持治療。鼻膽管予0.9%氯化鈉注射液500ml加慶大霉素16萬U沖洗，每日2次。

2 結(jié)果

8例患者均排石成功，術(shù)后每日復(fù)查B超，結(jié)果排出結(jié)石最快4天，最遲15天，無腹痛、惡心、嘔吐癥狀，黃疸、胰腺炎表現(xiàn)也逐步好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥。

3 討論

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)具有經(jīng)濟、快捷、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、避免開腹和麻醉等優(yōu)點[1]，可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)、狹窄性乳頭炎和慢性胰腺炎[2]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，其在療效、住院時間和安全性等多個方面均有優(yōu)勢[3]。馮素平等[4]報道，對于老年膽總管結(jié)石患者，EST是首選治療方案。近年來，EST已經(jīng)成為國內(nèi)外膽總管殘留或復(fù)發(fā)性結(jié)石的首選方法。

膽總管結(jié)石的排出，有賴于膽汁分泌量和膽道流體動力學(xué)的改變，利膽可促使結(jié)石排出。臨床上EST取石時，因巨大結(jié)石不易取出、膽總管憩室、患者術(shù)中不能耐受治療或結(jié)石堅硬等原因致取石不成功，或EST下碎石網(wǎng)籃碎石不成功偶有碰到，尤其是老年患者及身體虛弱者，若強行取石風(fēng)險較大。為此，我們放棄直接取石，給予切開十二指腸乳頭括約肌，改行置入塑料內(nèi)支架及鼻膽管[5]，這樣可保證膽汁引流通暢，降低膽道壓力，并予以鼻膽管沖洗、排石中藥治療等，以促進膽道膿性分泌物、結(jié)石的排出。

利膽排石中藥擬方中茵陳有護肝、利膽作用，促進膽汁分泌；大黃能增加腸蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進排便，并有利膽、健胃作用，對多種革蘭陽性和陰性細菌均有抑制作用；烏梅有收斂生津、安蛔驅(qū)蟲、消毒的功能，也可防止食物在腸胃里腐化；枳實能破氣消積，化痰散痞；檳榔可驅(qū)蟲消積，降氣，行水；木香可健脾消滯，調(diào)節(jié)胃腸滯氣；金錢草能清利濕熱，通淋，消腫，有排石、抗炎作用；厚樸可燥濕消痰，下氣除滿；丹參具有活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消腫的功效，可改善微循環(huán)，促進組織的修復(fù)與再生，改善肝微循環(huán)達到護肝的目的。上述諸藥合用有明顯利膽作用，可促進肝細胞分泌膽汁，使膽汁量在短時間內(nèi)增加2～3倍，降低膽汁的黏稠度，從而改善膽管系統(tǒng)流體動力學(xué)。

本文結(jié)果顯示，十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)聯(lián)合中藥排石治療膽總管巨大結(jié)石，效果良好。

[1]黃建平，萬煥真，朱海炎，等.腹腔鏡下膽總管探查治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[J].上海醫(yī)學(xué)，2005，28(10):832-834.

[2]任旭，朱春蘭，唐秀芬，等.內(nèi)鏡治療慢性胰腺炎的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(5):271-272.

[3]賈繼虎，主鶴亭，劉榜英.腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合治療復(fù)雜膽囊結(jié)石[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，25(14):1290.

[4]馮素平，馬應(yīng)杰，姜海波，等.內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效和并發(fā)癥[J].臨床消化病雜志，2005，17(1):40.

[5]柯進晶，徐啟順，阮洪軍.經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石327例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2010，32(2):260.