沈超君 余 力 馬兆生 陳姬雅 (浙江省臺州醫(yī)院 317000)

乳腺癌患者術后大多需要輔助化療6～8個療程，化療藥物對外周靜脈刺激很大，建議經(jīng)中心靜脈給藥。而乳腺癌術后其患側(cè)肢體是外周中心靜脈導管(PICC)穿刺置管的禁忌，頸內(nèi)靜脈穿刺置管則成為雙側(cè)乳腺癌患者化療的首選措施。頸內(nèi)靜脈穿刺置管因頸部的解剖特點，對定位的準確性要求較高，而且易受患者體形和穿刺時頭、頸部活動的影響，定位困難，置管失敗率較高。2010年1月至2011年8月，我科對7例雙側(cè)乳腺癌患者術后化療途徑采用超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術，效果滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例雙側(cè)乳腺癌手術患者均為女性，年齡39～71歲。其中4例術后行8個療程輔助化療，2例行6個療程輔助化療，另1例在術前行4個療程新輔助化療和術后4個療程輔助化療。共行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術52次，人均7.4次。

1.2 方法 患者常規(guī)簽署中心靜脈置管知情同意書，取仰臥位，頭偏向預穿刺對側(cè)，兩點一線定位法將超聲探頭橫放于胸鎖乳突肌偏外側(cè)下1/3處，顯示器上找到頸內(nèi)靜脈及頸內(nèi)動脈，輕壓探頭明確動靜脈關系。探頭縱向觀察靜脈走行和寬度，選擇合適穿刺部位。消毒鋪巾，在選擇的穿刺部位移動超聲探頭(套上無菌護套)，使頸內(nèi)靜脈顯示在顯示器的水平中點上，保持探頭位置，在探頭中點皮膚上作一皮丘麻醉。用穿刺針在皮丘上與皮膚約成60°直接進針，針斜面朝向探頭。進入靜脈后，以常規(guī)方式送入鋼絲和中心靜脈導管。用盛有肝素鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入2～3ml肝素鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽，將導管固定在接近穿刺點處。用透明貼固定，避免導管滑脫。

1.3 結(jié)果 本組7例共穿刺置管52次，置管成功率100%，其中一次性穿刺成功50次(96.0%)，未見氣胸、血胸及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；1次因患者精神緊張在穿刺時體位移動，重新安置體位后穿刺成功；另1次經(jīng)多次頸內(nèi)靜脈穿刺后頸部皮膚有瘢痕不易進針，稍加用力后使針尖偏離B超可探視范圍，部分退針重新進針后成功進入血管。

2 討論

雙側(cè)乳腺癌患者術后需要進行一定療程的化療，但因化療藥物具有強刺激性、術后雙側(cè)患肢功能特殊性，以及頸內(nèi)靜脈血流量大、血流速度快，注入高濃度藥物或刺激性化療藥物時易于稀釋，而應用頸內(nèi)靜脈置管能有效避免藥物對血管壁的刺激，為雙側(cè)乳腺癌患者首選的化療給藥途徑。腫瘤患者因反復抗癌治療，需多次行頸內(nèi)靜脈穿刺留置導管，頸部可產(chǎn)生瘢痕影響靜脈穿刺，以及受疾病折磨，患者生理、心理應激能力極差。如何避免患者反復靜脈穿刺帶來的痛苦，提高一次性穿刺成功率，預防并發(fā)癥，減輕因化療藥物對血管壁的刺激，提高患者對治療的耐受性顯得尤為重要[1]。

頸內(nèi)靜脈置管是臨床常用治療手段之一，傳統(tǒng)的穿刺方法是通過體表解剖標志來選擇合適的進針點進行盲探，但因頸內(nèi)靜脈在解剖上變異較大，給成功穿刺帶來難度，須由有經(jīng)驗的專業(yè)人員操作。臨床操作中，有時已證實針頭在血管內(nèi)，送鋼絲時卻遇到阻力，出現(xiàn)這種情況大多是由于針頭固定不好滑出血管外，或送鋼絲時將針頭往里送，使針尖斜面穿出血管外[2]。在超聲引導下可清楚區(qū)分頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈及周圍組織解剖結(jié)構，近乎直視下操作，改變以往盲探盲穿的方式，提高了頸內(nèi)靜脈插管首次穿刺成功率和工作效率[3]。此外，還省略了傳統(tǒng)穿刺局麻時常規(guī)試探性血管穿刺一次的步驟，減少了血管損傷。

總之，超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術對需要經(jīng)多次化療的雙側(cè)乳腺癌患者來說，能減少盲目穿刺帶來的血管損傷，減輕患者痛苦，在保護靜脈方面更能體現(xiàn)其實用性和優(yōu)越性。

[1] 高銘云，黃小珍.彩色多普勒超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術在腫瘤患者中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8(15):103-105.

[2] 吳國鋒，李浣冰，陳麗娟，等.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術并發(fā)癥分析[J].廣州醫(yī)藥，2011，42(1):32-34.

[3] 江宗興，汪濤，楊鎖軍，等.B型超聲定位在頸內(nèi)靜脈置管中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(5):491-493.