王 凱，林小鳴

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率低，僅占所有胃腸道腫瘤的3% ～6%［1］，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，起病隱匿，目前尚無(wú)理想的早期診斷方法，易誤、漏診。我院自2002年4月至2007年4月共收治原發(fā)性小腸腫瘤34例，誤診27例?，F(xiàn)分析探討誤診原因，以期提高原發(fā)性小腸腫瘤的術(shù)前診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 34例術(shù)前經(jīng)內(nèi)窺鏡、X線、B超及CT等檢查后明確診斷7例，術(shù)前確診率20.6%(7/34);誤診27例，誤診率達(dá)79.4%。誤診病例中男16例，女11例;發(fā)病年齡23～74歲，平均54歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛20例，黑便12例，腸梗阻11例，腹塊9例，體重下降4例，發(fā)熱畏寒4例，黃疸1例。病程2 h～2年。術(shù)前分別誤診為胃十二指腸潰瘍性出血12例，腸梗阻9例，卵巢腫瘤2例，結(jié)腸癌1例，壺腹部腫瘤1例，胰頭癌1例，急性闌尾炎1例。

1.2 手術(shù)與病理 誤診的27例均經(jīng)手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于十二指腸3例，空腸14例，回腸10例。其中良性腫瘤7例，4例行腫瘤摘除術(shù)，3例行腸段切除術(shù)。術(shù)后病理示脂肪瘤2例，血管瘤2例，腺瘤、平滑肌瘤及神經(jīng)纖維瘤各1例。術(shù)后均痊愈出院。惡性腫瘤20例，12例行根治性切除術(shù)，6例行姑息性手術(shù)，2例原發(fā)灶不能切除，其中1例行胃空腸吻合術(shù)，1例行回結(jié)腸短路術(shù)。術(shù)后病理示平滑肌肉瘤7例，惡性淋巴瘤7例，腺癌6例。20例住院期間死亡1例，原因?yàn)槭改c腺癌姑息性術(shù)后第5天因肝腎功能衰竭死亡，其余病例痊愈出院。

2 討論

2.1 原發(fā)性小腸腫瘤的臨床特征 小腸占胃腸道全長(zhǎng)的70%～75%，而原發(fā)性小腸腫瘤僅占胃腸道腫瘤的3%～6%，其中原發(fā)性小腸惡性腫瘤僅占胃腸道惡性腫瘤的1% ～2%［2］。原發(fā)性小腸腫瘤臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，且癥狀無(wú)特異性，亦無(wú)簡(jiǎn)單有效的輔助檢查手段，因此極易誤診。本組34例，術(shù)前確診僅7例(20.6%)。在早期階段，原發(fā)性小腸腫瘤多無(wú)癥狀，隨疾病的進(jìn)展，較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有腹痛、消化道出血、腹部腫物、腸梗阻等，如發(fā)生于十二指腸還可能出現(xiàn)黃疸。本組病例中以腹痛及黑便居多，不具特異性，易被誤診為其他胃腸道疾病，如本組中1例57歲男性患者，以急腹癥入院，主訴右下腹痛伴低熱4天，查體麥?zhǔn)险麝?yáng)性，診斷為急性闌尾炎，術(shù)中證實(shí)為回腸末端距回盲部40 cm處腫物，病理證實(shí)為腺癌。另一71歲男性患者，以漸進(jìn)性上腹部疼痛伴皮膚黃染1周入院，行纖維胃鏡和腹部CT檢查，胃鏡未報(bào)告異常，CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，診斷為黃疸待查(壺腹部腫瘤可能)，手術(shù)探查為十二指腸降部與升部交界處腫物，大小約3 cm，突出于腔內(nèi)，術(shù)后病理證實(shí)為腺癌。小腸腫瘤的診斷目前尚無(wú)敏感特異的標(biāo)志物［3］，而輔助檢查也各有局限性:十二指腸鏡及結(jié)腸鏡僅能檢查十二指腸與空腸交界處以上及回盲部以下，占大部的空回腸則為盲區(qū);CT與B超僅能發(fā)現(xiàn)巨塊型腫物的大致情況及小腸惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移及腹膜后轉(zhuǎn)移情況;選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影尤適于出血性病灶的準(zhǔn)確定位，對(duì)小腸腫瘤的診斷有幫助，但費(fèi)用昂貴，不能廣泛開(kāi)展;放射性核素掃描，也能對(duì)出血性病灶有較好的定位，但是缺乏準(zhǔn)確的定性診斷，在小腸原發(fā)性腫瘤的診斷中意義不大;X線鋇餐檢查是原發(fā)性小腸腫瘤較為成熟的檢查手段，但是，由于小腸腸袢迂曲回長(zhǎng)，X線影重疊模糊，效果欠佳，而且許多小腸原發(fā)性腫瘤以腸梗阻為入院癥狀更是限制了其應(yīng)用。

2.2 減少誤診的措施 筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為若要減少原發(fā)性小腸腫瘤的誤診率，應(yīng)做到:(1)提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，了解原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)是克服誤診、漏診的關(guān)鍵。盡管小腸腫瘤發(fā)病率低，但依然有規(guī)可循。小腸腫瘤分布部位由近端向遠(yuǎn)端漸次增多，良性腫瘤中常見(jiàn)的是平滑肌瘤、腺瘤;惡性則以腺癌、原發(fā)性淋巴癌和平滑肌肉瘤常見(jiàn)。據(jù)于此，對(duì)于各種檢查陰性的、以胃腸道癥狀為主訴的患者不能掉以輕心，尤其應(yīng)注意遠(yuǎn)端小腸的檢查。(2)重視各種臨床癥狀與多種常規(guī)檢查的診斷意義。胃腸道疾患的常規(guī)檢查包括糞便隱血試驗(yàn)、內(nèi)鏡、GI等檢查，在本組34例患者中，有黑便癥狀的15例中行內(nèi)鏡檢查10例，內(nèi)鏡結(jié)果均為陰性，二者結(jié)合高度提示內(nèi)鏡盲區(qū)，即空腸與回腸處的腫瘤可能。而本組確診的7例患者，行胃鏡與結(jié)腸鏡檢也均為陰性。因此，當(dāng)臨床癥狀與各種體查、輔助檢查不相符合時(shí)，要注意小腸腫瘤的可能。(3)注重各種特殊檢查的綜合應(yīng)用。由于小腸腫瘤極易和其他胃腸道腫瘤混淆，應(yīng)在胃鏡和纖維結(jié)腸鏡排查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步應(yīng)用全消化道鋇餐檢查，以及綜合應(yīng)用血管造影、小腸鏡、CT、B超及核素掃描。其中，具有較高診斷價(jià)值的是選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，在腫瘤活動(dòng)出血期，造影劑自腫瘤部位溢漏至腸道或腹腔，能增高局部密度，由此確診。(4)剖腹探查。經(jīng)各種檢查仍不能確診，但癥狀持續(xù)存在者，應(yīng)盡早剖腹探查，此時(shí)手術(shù)是唯一的診治手段。

綜上，原發(fā)性小腸腫瘤的誤診原因?yàn)閷?duì)本病認(rèn)識(shí)不足，臨床表現(xiàn)不典型、早期診斷較為困難。當(dāng)臨床癥狀與各種體查及輔助檢查不符合時(shí)，應(yīng)注意小腸腫瘤的可能，減少誤診誤治。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1108.

［2］蕭樹(shù)東.江紹基胃腸病學(xué)［M］.第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:662.

［3］項(xiàng)成，周寧，時(shí)立平.68例原發(fā)性小腸腫瘤診治分析［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2010，2(6):368-370.