余治芹，葛 紅，楊桂花，范豐俊

食管癌、胃癌的手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間長及胃腸減壓，易造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，營養(yǎng)缺乏，因此早期營養(yǎng)支持非常重要。腸內(nèi)營養(yǎng)使?fàn)I養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收利用，改善患者的營養(yǎng)狀況，并可有效保護(hù)腸黏膜的屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。我科自2009年5月至2011年12月對23例食管癌和35例胃癌患者術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)加強(qiáng)觀察與護(hù)理取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組食管癌23例，男14例，女9例;年齡38～73歲，平均年齡49歲;食管中上段癌7例，下段癌16例。胃癌35例，男22例，女13例;年齡31～71歲，平均年齡51歲;其中賁門癌16例，胃體癌9例。

1.2 置管方法

所有病例均采用鼻腸營養(yǎng)管途徑。在術(shù)前將鼻腸營養(yǎng)管尖端插入規(guī)格為16F胃管的遠(yuǎn)端側(cè)孔，在距離插入點(diǎn)上約3cm處于用線捆綁與胃管固定后插入胃中。術(shù)中將鼻腸營養(yǎng)管送至十二指腸降部或空腸上段(距吻合口3 cm左右)，胃管置于胃內(nèi)用于胃腸減壓，分別固定好胃管及營養(yǎng)管，以防滑脫。營養(yǎng)管一般留置1～2周，待經(jīng)口進(jìn)食無不適后拔除。

1.3 營養(yǎng)液滴入方法

術(shù)后當(dāng)日即每2 h用溫生理鹽水30 mL沖洗營養(yǎng)管以阻止血塊阻塞。術(shù)后24 h后從營養(yǎng)管輸入生理鹽水250 mL以刺激腸蠕動(dòng)，用輸液泵控制滴速為10～15滴/min，以恒溫器加熱到38℃左右。注意觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀則減慢滴速或暫停輸入。至患者無不適主訴的第2天勻速滴入米湯500 mL，20滴/min，第3天除米湯外可增加葷湯，如魚湯、鴿湯等，需去除油面以減少患者對脂肪的攝入。有條件的可選用瑞素或能全力500～1 000 mL，滴速50滴/min左右，需恒溫器加熱，以防患者因冷刺激而引起腸痙攣等不適。在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可以同時(shí)給予流質(zhì)飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)期間定期進(jìn)行生化檢查。

1.4 結(jié)果

本組58例中有2例在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、腹脹，1例術(shù)后5天自行拔除營養(yǎng)管后改為靜脈營養(yǎng)，其余55例均順利實(shí)施了腸內(nèi)營養(yǎng)，少數(shù)有輕微腹瀉、腹痛，在經(jīng)減慢滴速等處理后癥狀緩解?；颊吣芾斫饽c內(nèi)營養(yǎng)的目的。術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間平均為20.86 h，肛門排氣時(shí)間平均為54.6 h。術(shù)后傷口均愈合良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。留置營養(yǎng)管時(shí)間最短5天，最長13天，平均9天。

2 護(hù)理措施與體會(huì)

3.1 心理護(hù)理

本組患者對置管腸內(nèi)營養(yǎng)普遍存在畏懼心理，因經(jīng)鼻腔插管的不適，加上管飼時(shí)間較長，使多數(shù)患者難以接受，甚至拒絕應(yīng)用。我們針對患者的這種心態(tài)，給予安慰、關(guān)心和鼓勵(lì)，耐心解釋留置腸內(nèi)營養(yǎng)管的重要性及必要性，介紹插管時(shí)的配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，以及腸內(nèi)營養(yǎng)灌注的流程及可能出現(xiàn)的問題。術(shù)前術(shù)后做到經(jīng)常與患者及其家屬溝通，及時(shí)了解患者的生理和心理反應(yīng)，予以心理支持，使其能積極配合治療與護(hù)理，防止因不適而自行拔管的行為。讓患者從心理上接受腸內(nèi)營養(yǎng)，樹立恢復(fù)健康的信心。

3.2 營養(yǎng)管的護(hù)理

我們選用質(zhì)地軟、刺激性小、耐腐蝕的復(fù)爾凱鼻胃管(YZB/蘇0818-2010鼻胃管)插入。置管后由于患者的活動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)、長時(shí)間的喂養(yǎng)及固定不牢等原因，可能使?fàn)I養(yǎng)管的位置發(fā)生改變，甚至脫出，故妥善固定及定時(shí)檢查是必要的。胃腸減壓管和營養(yǎng)管須分別固定，每隔1天要換個(gè)方向固定，以防止壓迫鼻腔。我科采用長5 cm、寬3 cm的膠布從寬邊1.5 cm處撕開到3 cm，將剩余的2 cm膠布貼在鼻翼上，將兩條寬1.5 cm長3 cm的膠布分別固定于胃管及營養(yǎng)管上，再用長6 cm寬2 cm膠布將兩管一起固定在同側(cè)的耳廓上或臉頰上。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈輸注同時(shí)進(jìn)行時(shí)，除懸掛明顯標(biāo)識以示區(qū)別外，還應(yīng)使用兩個(gè)輸液架將兩者分開放置。另外，鼻飼時(shí)由于缺乏食物對口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少、口腔干燥、易有異味，細(xì)菌容易生長繁殖，故需做好口腔護(hù)理，2次/日，并鼓勵(lì)與指導(dǎo)患者勤用溫水漱口，以去除異味及濕潤口腔。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理巡視

在鼻飼營養(yǎng)液的過程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格控制營養(yǎng)液輸入速度，密切觀察患者有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸不適癥狀。另外還應(yīng)注意患者有無胸痛、胸悶、氣促、大汗淋漓等癥狀，觀察胸腔引流液的色、質(zhì)、量，若引流出黃色渾濁的液體時(shí)，應(yīng)考慮有吻合口瘺的可能，及時(shí)告知醫(yī)生并配合處理。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理對策

3.4.1 消化道癥狀 出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等消化道癥狀主要與營養(yǎng)液的滴速過快、濃度過高、溫度偏低、胃腸動(dòng)力差和個(gè)體耐受性較差等有關(guān)。應(yīng)針對具體誘因去解決，如減慢滴速、減少用量、降低濃度，給予胃腸動(dòng)力藥、更換營養(yǎng)制劑等，具體為:(1)嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的量及滴速。我們采用輸液泵循序漸進(jìn)滴入的原則，量從少到多，速度由慢到快，16～24 h內(nèi)勻速輸入，最終總量達(dá)2 000～2 500 mL，不足部分以靜脈營養(yǎng)補(bǔ)足。(2)營養(yǎng)液配制遵守現(xiàn)配現(xiàn)用原則，配制時(shí)注意潔凈。(3)采用恒溫器控制溫度。術(shù)后患者腸功能未恢復(fù)，腸黏膜對溫度的適應(yīng)性較差，如溫度過低可致腸痙攣而引起腹痛、腹瀉，我們將營養(yǎng)液用恒溫器加熱至38℃左右，明顯減輕了腹痛、腹瀉癥狀，若癥狀較重可使用止瀉藥。(4)及時(shí)處理返酸與腹脹。返酸可用胃酸抑制劑奧美拉唑、潘托拉唑等藥物治療;腹脹則通過減少管飼總量、減慢滴速處理，如為便秘引起則給予開塞露通便，注意保持大便通暢。

3.4.2 反流與誤吸 營養(yǎng)液輸入速度過快、體位不當(dāng)可造成管道脫落，或胃潴留，或因呃逆而導(dǎo)致誤吸。我們給患者取半臥位或床頭抬高30～40 cm，保持到營養(yǎng)液滴完后1～2 h。交待患者在管飼結(jié)束后不要立即做彎腰拾物的動(dòng)作，腰帶不宜太緊。護(hù)士在輸注前應(yīng)檢查營養(yǎng)管外露的長度及胃潴留情況，并經(jīng)常巡視，當(dāng)胃潴留量大于100～150 mL，應(yīng)延遲滴注營養(yǎng)液，一旦出現(xiàn)呼吸急促、胸悶或嗆咳，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.4.3 營養(yǎng)管的脫落和堵塞 妥善固定好營養(yǎng)管，對外置長度做好標(biāo)記，每天檢查固定鼻部的膠布，向患者及家屬介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性、實(shí)施方法，交待注意事項(xiàng)，提高他們的重視度與配合度。對有精神異常躁動(dòng)不安及有可能自行撥管者，應(yīng)做好防護(hù)措施。每次輸注前后均以20 mL溫開水沖洗管道，用力不可過猛。另外，若輸注魚湯、肉湯之類營養(yǎng)液的時(shí)候，應(yīng)用無菌紗布過濾，去除殘?jiān)陀兔?。拔管前?yīng)逐漸減量，一般在胃管拔除后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食1～2天，若無不適即可拔除營養(yǎng)管。

3.4.4 代謝性并發(fā)癥 定期檢測血糖、電解質(zhì)、尿糖和體重等以監(jiān)測代謝性并發(fā)癥，尤其對糖尿病患者。另外，長期使用要素飲食突然停止輸注也易發(fā)生低血糖，應(yīng)引起重視。

總之，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已越來越普遍的應(yīng)用于食管癌及胃癌術(shù)后。臨床將面臨更多這樣的護(hù)理問題，良好的護(hù)理配合將明顯改善患者的心理、生理狀況，保證治療的順利實(shí)施，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，加速患者的恢復(fù)和改善其生活質(zhì)量。本組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間分別為20.8 h和54.6 h，較本院同類手術(shù)未使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者時(shí)間縮短，由此可見，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全可靠、操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，對食管癌、胃癌患者尤為實(shí)用，適合于基層醫(yī)院的臨床開展。