金 立， 林擎天， 侯寶生， 鄧 磊

低位直腸癌無(wú)論施行結(jié)腸直腸吻合術(shù)或永久性結(jié)腸造口術(shù)，均會(huì)出現(xiàn)大便稀薄、次數(shù)增多等并發(fā)癥。結(jié)腸貯袋吻合術(shù)可改善便頻、便急和大便失禁等癥狀，大大提高患者生活質(zhì)量。2010年1月至2012年1月上海同仁醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院長(zhǎng)寧區(qū)分院外科對(duì)15例低位直腸癌切除術(shù)加做了結(jié)腸貯袋吻合手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組15例，男11例，女4例;年齡51～72歲，中位年齡62歲;Dukes分期:A期8例，B期5例，C期2例;病理診斷均為腺癌;經(jīng)B超、增強(qiáng)CT檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方式

全組均在氣管插管，全麻+連續(xù)硬脊膜外麻醉下按TME標(biāo)準(zhǔn)施行低位直腸癌前切除術(shù)。10例采用結(jié)腸貯袋－直腸(肛管)吻合術(shù)，5例采用結(jié)腸貯袋－結(jié)腸永久造口術(shù)。

1.3 結(jié)腸貯袋的制作

1.3.1 結(jié)腸貯袋－直腸(肛管)吻合術(shù) 將游離的結(jié)腸斷端閉合后做8 cm的J型折疊，在其頂端切開小洞，分別伸入8cm切割釘合器的兩個(gè)側(cè)葉后再鎖緊，然后拉動(dòng)撳鈕行切割吻合，對(duì)切開的小洞做全層荷包縫線，置入29或32號(hào)吻合器的彈頭釘座，形成J型貯袋(圖1)。由助手將吻合器主體經(jīng)肛門口置入，并自直腸(肛管)關(guān)閉端伸出螺桿與釘座中心桿相連結(jié)，隨后旋緊吻合器進(jìn)行吻合。

圖1 J型結(jié)腸貯袋

1.3.2 結(jié)腸貯袋－結(jié)腸永久造口術(shù) 先充分游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸側(cè)腹膜直至結(jié)腸脾曲以上，然后距結(jié)腸斷端20cm處切斷結(jié)腸，用閉合器將兩側(cè)斷端關(guān)閉，再將近段結(jié)腸拖下與遠(yuǎn)段結(jié)腸并排8 cm排列，對(duì)兩側(cè)腸壁上切開小洞并分別伸入8 cm切割訂合器的兩個(gè)側(cè)葉然后鎖緊切割再縫閉洞口，使之形成H型貯袋(圖2)。另于左下腹壁做切口，拖出結(jié)腸端于左下腹壁建立人工肛門。

圖2 H型結(jié)腸貯袋

2 結(jié)果

15例均順利完成手術(shù)。無(wú)吻合口漏、吻合口狹窄、便秘等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者均大便成形，每日1～2次，無(wú)便頻、便急，無(wú)夜間溢漏稀便，自感排便滿意、功能良好。

3 討論

70%～75%的直腸癌發(fā)生在腹膜返折以下，為低位直腸癌。由于患者對(duì)疾病意識(shí)的增強(qiáng)，健康體檢的普及，醫(yī)療診斷及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，使早期診斷率和手術(shù)切除率均有明顯提高?，F(xiàn)代外科手術(shù)的目的不但要徹底切除腫瘤，而且要提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對(duì)于低位直腸癌來(lái)說(shuō)，不管是施行結(jié)腸－直腸(肛管)吻合的保肛手術(shù)或是施行結(jié)腸永久性造瘺的人工肛門手術(shù)，如何改善直腸癌切除術(shù)后的大便稀薄、次數(shù)頻繁和排便不盡感等控便功能障礙是臨床上值得重視的問(wèn)題，結(jié)腸貯袋的創(chuàng)建無(wú)疑是一種有效的手術(shù)方式。

直腸位于大腸的末段，有貯存糞便的功能，使每天保持1～2次的成形大便。低位直腸癌切除術(shù)切除了大部分直腸或全部直腸后，失去了大便貯袋，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)大便稀薄、次數(shù)增多，喪失控便能力。1986年 Nazorhes和Parc就提出創(chuàng)建結(jié)腸貯袋以改善低位直腸癌切除術(shù)后患者的控便障礙問(wèn)題［1］。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建的結(jié)腸貯袋大小與其效果有密切關(guān)系。早期采用10～12 cm的貯袋，在改善排便的同時(shí)，約30%的患者會(huì)發(fā)生大便秘結(jié)，需要不定期使用輕瀉藥以助排便。Hida等［2］總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采用5 cm貯袋，結(jié)果效果優(yōu)于10 cm貯袋。此后多位學(xué)者［3-5］報(bào)道5～6 cm小貯袋的效果良好。張克亮等［6］報(bào)道32例結(jié)腸貯袋的應(yīng)用中均采用6 cm的貯袋。徐永強(qiáng)、Hida和Ho［1，7-8］等在對(duì)照比較的報(bào)道中，亦證實(shí)有貯袋組比無(wú)貯袋組能更早期改善低位直腸癌切除術(shù)后的控便能力。本組15例均采用6 cm貯袋取得良好效果。大便成形，每日1～2次，無(wú)便頻、便急，隨訪6～12個(gè)月，無(wú)夜間溢漏稀便，自感排便滿意、功能良好。

對(duì)低位直腸癌切除術(shù)后施行結(jié)腸－直腸(肛管)吻合的保肛手術(shù)時(shí)，應(yīng)用J型結(jié)腸貯袋技術(shù)已較定型和成熟，而施行結(jié)腸永久性造瘺的人工肛門手術(shù)時(shí)，要否加用H型結(jié)腸貯袋尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。我們認(rèn)為在左下腹壁上的人工肛門更無(wú)括約肌的作用，從本組5例采用5～6 cm的H型結(jié)腸貯袋的效果來(lái)看，操作簡(jiǎn)單易行，無(wú)并發(fā)癥，又可早期改善排便功能，值得推薦，現(xiàn)作初步報(bào)道，仍需繼續(xù)積累病例以證實(shí)其效果。

［1］徐永強(qiáng)，鄧兵，劉寧.J型貯袋直腸吻合術(shù)對(duì)肛門功能影響的回顧性研究［J］.結(jié)直腸肛門外科，2001，17(2):79-82.

［2］Hida J，Yasutomi M，F(xiàn)ujimoto K，et al.Functional outcome after low anterior resection with low anastomosis for rectal cancer using the colonic J-pouch.Prospective randomized study for determination of optimum pouch size［J］.Dis Colon Rectum，1996，39(9):986-991.

［3］Kimura H，Shimada H，Ike H，et al.Colonic J-pouch decreases bowel frequency by improving the evacuation ratio［J］.Hepatogastroenterology，2006，53(72):854-857.

［4］Hida J，Yoshifuji T，Okuno K，et al.Long-term functional outcome of colonic J-pouch reconstruction after low anterior resection for rectal cancer［J］.Surg Today，2006，36(5):441-449.

［5］Otto S，Kroesen AJ，Hotz HG，et al.Effect of anastomosis level on continence performance and quality of life after colonic J-pouch reconstruction［J］.Dig Dis Sci，2008，53(1):14-20.

［6］張克亮，張曙明.結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌吻合術(shù)32例中的應(yīng)用［J］.腹部外科，2006，19(2):84-85.

［7］Hida J，Yoshifuji T，Matsuzaki T，et al.Long-term functional changes after low anterior resection for rectal cancer compared between a colonic J-pouch and a straight anastomosis［J］.Hepatogastroentrology，2007，54(74):407-413.

［8］Ho YH，Yu S，Ang ES，et al.Small colonic J-pouch improves colonic retention of liquids-randomized，controlled trial with scintigraphy［J］.Dis Colon Rectum，2002，45(1):76-82.