郭明

（蘭溪市人民醫(yī)院 放射科，浙江 金華 321100）

兒童股骨頭骨骺壞死又稱為Perthes病、扁平髖、骨軟骨炎、無菌性壞死或缺血性壞死等，是兒童的一種常見病，病因目前尚不清楚，通常認為與股骨頭骨骺血供障礙有關(guān)，準確的影像學(xué)檢查有助于該病的早期診斷，及時而有效的治療，從而減少后遺影響[1-4]。為了進一步提高對該病的認識，本研究就我院近5年來確診的46例患者的影像學(xué)表現(xiàn)進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2005年10月至2010年10月間，通過臨床隨訪及典型的影像學(xué)表現(xiàn)等方式確診的兒童股骨頭骨骺壞死46例，其中男31例，女15例，年齡2～13歲，平均6.5歲；累及右側(cè)27例，左側(cè)15例，雙側(cè)4例。38例因為髖部或下肢疼痛、不適或跛行等就診，患病時間1周～半年不等，8例因為外傷、體檢等發(fā)現(xiàn)。

1.2 成像設(shè)備及方法 46例患者均進行包括兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的標準正位和蛙式位攝片，采用Siemens公司500 mA攝片機，AGFA公司CR系統(tǒng)或Canon公司DR系統(tǒng)。16例采用Philips Brilliance螺旋CT進行髖關(guān)節(jié)掃描，掃描條件120 kV，80～100 mA，層厚2 mm，螺距1，重建層厚3～5 mm。21例采用Philips 1.5T磁共振儀掃描，掃描序列為：FSE T1WI（TR/TE 500/30），T2WI（TR/TE 1500/120），STIR序列（TR/TE 2100/150），層厚5～8 mm，層距0.5 mm。

2 結(jié)果

X線平片檢查，27例陽性，按照Catterall分類：I型4例，股骨頭骨骺較小，僅有略微扁平或輕微的囊變；II型6例，股骨頭骨骺局部變形、塌陷干骺端囊性區(qū)；III型14例，股骨頭骨骺局部碎裂或圓帽狀改變，骨骺線不規(guī)則增寬，股骨頸局部增粗；IV型3例，股骨頭完全塌陷、碎裂，骨骺密度增高骨骺線狹窄及閉合，頸干角變小呈內(nèi)翻畸形，髖臼骨質(zhì)破壞、硬化增生，髖臼窩變淺。CT平掃11例陽性8例，股骨頭骨骺變形，骨質(zhì)斷裂，出現(xiàn)“新月征”，關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔積液，囊變，積氣改變。MRI檢查21例，全部陽性，股骨頭骨骺骨質(zhì)壞死和新生混雜出現(xiàn)，其中硬化帶在T1、T2加權(quán)圖像表現(xiàn)為低信號，同時髖關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)腔積液和骨髓水腫等信號改變（見圖1-2）。

3 討論

圖1 患者，男，6歲，右髖關(guān)節(jié)痛及下肢功能障礙2個月

圖2 患者，男，10歲，因臀部疼痛診斷兩側(cè)股骨頭骨骺壞死近2年

3.1 兒童股骨頭骨骺壞死的臨床及病理 兒童股骨頭骨骺壞死以3～14歲為好發(fā)年齡段，患兒發(fā)病緩和，主要表現(xiàn)患側(cè)髖部疼痛，常向腰部和膝部放射，同時可出現(xiàn)跛行、乏力，患肢稍短，輕度屈曲，內(nèi)翻畸形等，引起股骨頭骨骺壞死的原因尚不十分清楚，其中與外傷引起股骨頭骨骺血供障礙有關(guān)[5-6]，本組患兒男性占67.4%（31/46），而右側(cè)占58.6%（27/46），這可能與男性好動，以及右側(cè)下肢更易造成損傷有關(guān)系。

3.2 兒童股骨頭骨骺壞死的影像學(xué)方法比較 目前兒童股骨頭骨骺壞死的影像學(xué)檢查方法較多。X線平片具有檢查方便、費用低，尤其對中晚期病變能比較直觀地觀察髖關(guān)節(jié)全貌和關(guān)節(jié)間隙變化的優(yōu)點。本組患兒多采用站立位下肢數(shù)字化攝片，可以觀察股骨頭骨骺壞死下肢力學(xué)改變（見圖1a-2a），從而能為臨床治療提供詳細資料。但X線對于早期股骨頭及軟組織觀察尚不足，所以對于有臨床癥狀的X線檢查陰性者需要進一步檢查。 CT掃描圖像密度分辨率高，無組織結(jié)構(gòu)重疊，利于顯示關(guān)節(jié)軟組織腫脹，股骨頭微細骨折、關(guān)節(jié)面塌陷及確定病灶位置和范圍（見圖1d），可以彌補MR對于骨質(zhì)斷裂、硬化等顯示的不足，但CT的輻射性對兒童性腺敏感，所以采用CT掃描需要謹慎，不宜頻繁檢查，故本組CT資料較少。而MR由于無創(chuàng)傷性，且對于早期軟組織，關(guān)節(jié)軟骨改變和骨髓病變的顯示具有更好的分辨率，從而大大提高了病變的檢出率[7]（圖1b-c），所以對于臨床懷疑兒童股骨頭骨骺壞死而X線檢查陰性的患兒，應(yīng)首先采用MR予以進一步檢查，有助于疾病的早期診斷，早期治療，從而降低致殘率。

3.3 兒童股骨頭壞死的鑒別診斷 與髖關(guān)節(jié)結(jié)核相鑒別[3]：兩者均多發(fā)于10歲以下兒童，雖然臨床表現(xiàn)及病變過程相似，但后者往往繼發(fā)于肺結(jié)核，臨床癥狀更重，血沉快，關(guān)節(jié)積液或膿腫更明顯，后期股骨頭骨骺骨質(zhì)破壞加重，甚至完全吸收，出現(xiàn)沙粒狀死骨等，與前者股骨頭變小，變扁，或帽狀，股骨頸變短變粗，髖臼變淺扁平不同。與先天性髖關(guān)節(jié)脫位相鑒別：后者往往病史明確，髖臼小，髖外翻，股骨頸不增粗，股骨頭骨骺往外上方移位等。當(dāng)然后期亦可發(fā)生無菌性壞死，這就需要依靠既往史及臨床資料來鑒別。

由此可見，兒童股骨頭骨骺壞死原因目前尚不明確，但外傷可能是誘發(fā)本病的因素之一，應(yīng)引起注意。對于兒童股骨頭骨骺壞死影像學(xué)檢查及診斷價值已得到諸多學(xué)者肯定，X線平片、CT和MR三種檢查方式若能恰當(dāng)選擇和相互補充，有助于病變的早期診斷，全面觀察病情變化，從而得到正確的治療。

[1] 徐敏,王毅鵬,彭丹,等.兒童股骨頭缺血性壞死[J].國際病理科學(xué)與臨床雜志,2010,30(2):166-170.

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[3] 劉峰,邱強.兒童股骨頭無菌性壞死與結(jié)核的影像學(xué)診斷[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),2008,4(9):60-61.

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[5] 劉忠堂. 激素性股骨頭缺血壞死患者血清及滑液亞硝酸鹽含量的意義[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,30(4):298-299.

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[7] 李勇,沈鈞康,陸之安,等.Perthes病X線及MRI對比分析[J].放射學(xué)實踐,2005,20(8):717-720.