徐 琳 徐升陽(yáng)

武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430014

近20年來(lái)，體外受精－胚胎移植技術(shù)（in vitro fertilization－embryo transfer，IVF－ET）在我國(guó)不孕癥治療領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。IVF－ET臨床妊娠率為35%～45%，活產(chǎn)率為25%以上，已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平［1］。盡管如此，大部分患者卻仍因反復(fù)IVF－ET失敗而最終喪失生育信心。在2007年―2011年間，本科對(duì)門診20例IVF－ET失敗患者輔以中藥治療，結(jié)果患者下一次移植的臨床妊娠率明顯提高，給接受IVFET的患者帶來(lái)了更多成功的希望。特別是針對(duì)當(dāng)前IVF－ET產(chǎn)生的醫(yī)源性多胎而采取的單胚胎移植解決方案，為保證妊娠率，輔以中醫(yī)調(diào)理無(wú)疑是一種非常有益的嘗試?，F(xiàn)將中醫(yī)輔助治療方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者為經(jīng)歷過(guò)1～4次IVF－ET失敗的病例。其中年齡24～29歲5例，30～34歲7例，35～40歲8例，平均年齡33歲。20例患者中，多囊卵巢綜合征3例（其中2例合并輸卵管不通），輸卵管不通或不暢者15例（9例有輸卵管妊娠史，11例合并排卵障礙或卵泡發(fā)育不良，3例盆腔子宮內(nèi)膜異位癥已行異位內(nèi)膜粘連分解或剝離），不明原因不孕2例。此外，20例患者中，B超提示內(nèi)膜薄和診刮提示內(nèi)膜腺體分泌不良者有13例。20例患者診前共接受過(guò)胚胎移植44次。其中39次未著床，2次生化妊娠，1次妊娠中期流產(chǎn)，1次體外受精失敗，1次空囊綜合征。

1.2 中藥治療

以補(bǔ)腎養(yǎng)血和血為先，調(diào)肝扶脾為輔。20例患者辨證為腎陽(yáng)虛8例、腎陰虛6例、腎陰陽(yáng)兩虛者6例。我們以補(bǔ)腎填精治其本，疏肝扶脾治其標(biāo)為原則，以益母勝金丹合左歸丸加減，方藥組成有當(dāng)歸12 g，白芍12 g，川芎6 g，地黃12 g，白術(shù)15 g，香附10 g，丹參10 g，茺蔚子10 g，菟絲子15 g，龜板15 g。方中菟絲子味甘辛，性平，歸肝、腎二經(jīng)，既能補(bǔ)陽(yáng)，又能養(yǎng)陰，長(zhǎng)于補(bǔ)腎益精和安胎，龜板味甘性平為血肉有情之品，滋陰潛陽(yáng)。四物養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。香附為血中氣藥，味辛微甘，性平，入肝、脾、三焦經(jīng)，疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛。香附配丹參、茺蔚子理氣活血，暢達(dá)沖任。白術(shù)扶脾。綜觀全方，填補(bǔ)腎精，通調(diào)氣血，平補(bǔ)陰陽(yáng)，補(bǔ)中有行，使腎精充足、沖盛任通，達(dá)到填精種子之效。在20例腎虛患者中，兼血瘀證12例，治療以基本方選加桃仁、玄胡、山楂、莪術(shù)、水蛭等；兼肝郁證者2例（如胸脅少腹脹痛），入柴胡、郁金疏肝理氣；寒甚者2例，選加仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、附片、肉桂、鹿角片等溫陽(yáng)暖宮。

經(jīng)間期加紫河車溫補(bǔ)腎陽(yáng)，經(jīng)前期酌加黨參、山藥、葳蕤、桑寄生、廣木香等健脾固腎。其他隨癥入藥，如腹冷入?yún)擒镙?，尿頻入益智仁，便結(jié)入川軍。日煎服2次，每次150～200 ml。服中藥期間基本不服其他藥物，少數(shù)患者兼服維生素E及葉酸。再次移植前囑按西醫(yī)常規(guī)處理，服藥不誤。移植后取壽胎丸合泰山盤石散加減，以養(yǎng)胎元。20例患者經(jīng)中藥治療后再次接受移植，從服中藥至再次移植的時(shí)間為1～8個(gè)月經(jīng)周期，平均3.9個(gè)周期。大多數(shù)患者每周期服藥14～28劑，3例多于30劑為月經(jīng)稀發(fā)、卵泡發(fā)育不良、BBT持續(xù)不升患者。移植后繼續(xù)服養(yǎng)胎方7～77劑不等。

1.3 妊娠判定

移植后5周B超檢查見(jiàn)宮內(nèi)孕囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，診斷為臨床妊娠。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

20例患者經(jīng)中醫(yī)輔助調(diào)理后，共接受了27個(gè)周期的胚胎移植，移植結(jié)果為臨床妊娠15次、生化妊娠2次、未著床10次，周期移植的臨床妊娠率為55.6%。15次臨床妊娠中，已獲健康嬰兒9例，中、晚期妊娠觀察中4例，孕期流產(chǎn)2例，活產(chǎn)率達(dá)65%。初生兒平均體重3.34 kg，平均身長(zhǎng)50.4 c m。

2.2 典型病例

患者，楊某，女，35歲，2007年6月11日初診?；楹?0年，曾人流1胎，左側(cè)輸卵管妊娠切除，右側(cè)積水通而不暢。3次IVF－ET均未著床。證見(jiàn)形寒肢冷，腰背痛，雙膝軟，夜尿頻，經(jīng)量少，色暗，有塊，痛經(jīng)，脈沉細(xì)，證屬腎陽(yáng)虛，胞脈不暢，治以溫養(yǎng)腎陽(yáng)佐理胞滯?；痉剑寒?dāng)歸10 g，白芍12 g，川芎8 g，熟地12 g，香附10 g，丹參15 g，茺蔚子10 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，益智仁15 g，白術(shù)12 g，龜板15 g，鹿角片10 g，炙甘草5 g。排卵期入紫河車；黃體期用黨參、木香、寄生；經(jīng)前用吳茱萸、玄胡、桃仁，治療3個(gè)周期，每周期服20余劑，2007年9月移植未著床。繼守方加減治療6個(gè)周期，2008年4月移植成功，服養(yǎng)胎方28劑。2009年1月10日在省婦幼保健院剖宮產(chǎn)生下一男性嬰兒，體重4.3 kg，身長(zhǎng)52 c m。

3 討論

據(jù)劉玉芹等［2］報(bào)道，2 368個(gè)移植周期（包括新鮮周期和復(fù)蘇周期）共獲臨床妊娠864例，周期的臨床妊娠率為36.5%。我們觀察的20例IVF－ET失敗患者經(jīng)中藥補(bǔ)腎養(yǎng)血和血后，共再次移植27個(gè)周期（包括新鮮周期和復(fù)蘇周期），臨床妊娠15例，周期的臨床妊娠率達(dá)到55.6%。表明補(bǔ)腎養(yǎng)血和血中藥能顯著提高IVF－ET成功率。

腎藏精，主生殖，為先天之本，天癸之源，通過(guò)沖、任二脈主司月經(jīng)和生殖。因此，腎精虧虛是難以孕育的基礎(chǔ)。精不化氣而腎氣虧虛，或損于陽(yáng)，或損于陰，陰陽(yáng)失衡是不孕的病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為，無(wú)論腎虛、氣虛、痰濕內(nèi)阻、宮寒，日久均可致瘀，凡腹痛結(jié)塊，如盆腔炎輸卵管不通、積水及囊腫等均屬中醫(yī)的“癥病”，皆因于經(jīng)期傷于風(fēng)寒，或感濕濁邪毒，或情志內(nèi)郁，或手術(shù)損傷沖任，致使沖任失調(diào)，氣血不和，血行受阻，日久而成?；颊呋蚣鏉駸狃鲎琛鉁?、痰瘀互結(jié)。因痰濕、瘀血阻滯沖任，閉塞胞脈而致不孕。無(wú)論是氣郁血瘀或痰濕，均應(yīng)疏理調(diào)暢，待氣機(jī)通暢、沖任得養(yǎng)方能受孕。故導(dǎo)致不孕的關(guān)鍵臟腑在腎，病理為瘀，治療應(yīng)以補(bǔ)腎填精、活血化瘀為主，使腎氣充、沖脈盛、任脈通而得子。補(bǔ)腎為主的中藥能改善卵巢功能已是醫(yī)界共識(shí)。左歸丸及其部分藥物亦具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用［3］。相似文獻(xiàn)［4－9］報(bào)道亦提示補(bǔ)腎為主的方藥能改善卵巢、子宮內(nèi)膜條件，提高種植成功率和妊娠成功率。本文組方選用益母勝金丹加味，從傳統(tǒng)理論看，益母勝金丹（湯）組方上肝脾兼顧、氣血兩調(diào)、動(dòng)靜結(jié)合，符合多種婦科病病理生理特點(diǎn)。方中川芎、丹參、茺蔚子更能活血，有助于改善生殖器官供血狀況。方中又從左歸丸中取補(bǔ)腎藥組合，則藥效上相得益彰，調(diào)經(jīng)種子效果尤著。值得注意的是，原方中茺蔚子性質(zhì)和緩，活血而不破血，能促排卵而不傷正。白術(shù)宜重用，胚泡移植后配合其他調(diào)理脾腎之品，有助生化氣血、支持黃體、滋養(yǎng)胎元。紫河車補(bǔ)腎益精，是陰陽(yáng)雙補(bǔ)的“血肉有情之品”，經(jīng)間期加入紫河車，意在氤氳之時(shí)有助于陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化。本文的20例患者均為門診搜集而來(lái)，盡管觀察的病例數(shù)有限，但結(jié)果預(yù)示著中藥在IVF－ET的輔助治療上的確有著廣闊的應(yīng)用前景，這方面還有待今后更進(jìn)一步的深入研究。

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