區(qū)俊文 李金有 陳鵬飛

·病例報(bào)告·

全胰腺切除術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持治療一例

區(qū)俊文 李金有 陳鵬飛

患者，女，71歲。因“反復(fù)上腹痛2年，陣發(fā)性右側(cè)腹痛伴嘔吐2周”入我院普外科。入院時(shí)飲水或攝食后嘔吐，內(nèi)含胃液，無(wú)膽汁。體檢：身高1.58 m，體重45 kg，BMI 18.26，小腿圍27 cm。體重近2個(gè)月下降9 kg，卡氏評(píng)分50分，NRS評(píng)分≥3分。實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB105 g/L，ALB 31.5 g/L，空腹葡萄糖13.4 mmol/L，前白蛋白13.4 mmol/L,CA19-9 1481 U/ml，CEA 113.5 ng/ml。胃鏡見(jiàn)十二指腸球部隆起，3 cm×3 cm，表面潰瘍，因狹窄胃鏡無(wú)法進(jìn)入降部。上腹部CT提示胰頭部以實(shí)性為主的囊實(shí)性病變，并突向肝右葉，考慮為胰腺囊腺癌。10余天后手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)全胰腺多發(fā)囊實(shí)性腫物，胰頭部腫物約5 cm×6 cm，浸及十二指腸，腸腔完全梗阻。胰體部及尾部分別為3 cm×2 cm，2.5 cm×2 cm囊性腫物，胰管內(nèi)布滿癌栓。遂行全胰、胃大部、大網(wǎng)膜、膽總管、十二指腸、部分空腸及周圍淋巴結(jié)切除，保留脾臟，胃空腸端側(cè)吻合及膽腸端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后兩周給予腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，總熱量為1000～1200 kcal，碳水化合物占總熱量的50%，蛋白質(zhì)占總熱量的25%。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予百普力500 ml持續(xù)滴注，滴速?gòu)?5 ml/h逐步增加至60 ml/h，不足的熱量由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，包括脂溶性維生素、水溶性維生素與微量元素。術(shù)后第3周起給予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑——能全力1000 ml，分5次輸注，每次間隔4 h。輸注前補(bǔ)充多酶片(6片/d)、得每通(9粒/d)、復(fù)合維生素B(6片/d)、耐信(1片/d)。術(shù)后第5周起給予充足熱量(30 kcal/kg體重)、高蛋白(1.2 g·kg-1·d-1)、低糖飲食，并予飯前補(bǔ)充上述消化酶及木瓜酶(1 g/d)、菠蘿酶(3 g/d)、善存(1片/d)。48 d后患者出院，體重增加4 kg，血糖控制穩(wěn)定。出院后2個(gè)月因患者自行停用消化酶出現(xiàn)脂肪瀉，囑其規(guī)律服用制酸藥物與消化酶制劑后未再出現(xiàn)上述癥狀。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，至今已健康存活17個(gè)月。術(shù)后10個(gè)月復(fù)查，CA19-9 24.67 U/ml，CEA 3.96 ng/ml。術(shù)后1年體重維持在53 kg，小腿圍增加至32 cm，Alb與PA及卡氏評(píng)分較術(shù)前顯著增加。

討論保留脾臟的全胰腺切除術(shù)國(guó)內(nèi)少有報(bào)道。全胰腺切除的患者由于胰液分泌缺失，常出現(xiàn)脂肪瀉，并影響脂溶性維生素的吸收，從而導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏。因此，我們給患者補(bǔ)充富含胰脂肪酶的補(bǔ)充劑。由于胰脂肪酶在堿性環(huán)境中更為穩(wěn)定(最適pH 7.5～8.5)，因而在補(bǔ)充胰酶的同時(shí)，應(yīng)給予制酸藥物。但使用制酸藥物又不利于胃蛋白酶發(fā)揮作用(最適pH 2.0～3.5，pH>5.0時(shí)失活)，因此，我們額外給患者添加了菠蘿蛋白酶與木瓜蛋白酶以彌補(bǔ)對(duì)蛋白質(zhì)水解的不足，兩者在堿性環(huán)境下對(duì)動(dòng)、植物蛋白及多肽仍具有較強(qiáng)的水解能力。至于應(yīng)該補(bǔ)充多少劑量的消化酶才算足夠，目前仍無(wú)定論。我們采取最簡(jiǎn)單的方法，通過(guò)檢測(cè)大便中的脂肪滴計(jì)數(shù)對(duì)用藥進(jìn)行調(diào)整。本例患者經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療后營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，提示全胰腺切除的患者，通過(guò)合理的補(bǔ)充消化酶，即便是使用整蛋白型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與天然食物，仍能改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.004

511495 廣東番禺，廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科(區(qū)俊文)，腫瘤外科(李金有)，腫瘤中心(陳鵬飛)

區(qū)俊文，Email:oujunwen@yahoo.com.cn

2012-01-09)

(本文編輯：屠振興)