孟浩 金震東 杜奕奇 陳潔 湛先保 劉巖 王凱旋 李兆申

超聲內(nèi)鏡引導下碘-125粒子種植治療中晚期胰腺癌的近期療效觀察

孟浩 金震東 杜奕奇 陳潔 湛先保 劉巖 王凱旋 李兆申

胰腺癌發(fā)病率僅占所有腫瘤發(fā)病率的2%，但其每年死亡率卻占到腫瘤死亡率的6%[2]。在無法行根治性切除的患者中，平均生存期不到一年[1-2]。除傳統(tǒng)姑息手術(shù)治療外，采用碘-125(125I)粒子的內(nèi)照射治療正用于臨床晚期胰腺癌中。本研究回顧性分析胰腺癌瘤體內(nèi)種植125I粒子的療效[3-5]。

一、資料和方法

1．一般資料：自2010年1月至2011年12月，我科對33例腫瘤無法切除或有根治手術(shù)禁忌者的胰腺癌患者進行了內(nèi)鏡超聲(EUS)引導下的125I粒子內(nèi)照射治療。男性21例，女性12例，年齡34～81歲，平均63歲?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為上腹部及腰背部持續(xù)疼痛，黃疸、消瘦、納差。腫瘤位于胰頭部9例，胰體尾部21例，全胰3例。TNM Ⅱ期7例(21.2%)，Ⅲ～Ⅳ其26例(78.8%)。CA19-9<37 kU/L 7例(21.2%)，≥37 kU/L 26例(78.8%)。 種植125I粒子前ERCP 支架植入2例(6.1%)。KPS評分50～60分14例，>80分的4例。所有病例均在EUS引導下行細針穿刺活檢(FNA)，其中25例為首次活檢，8例為再次活檢，病理診斷為胰腺癌。

2．EUS引導下125I粒子植入：所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。125I密封籽源為北京中國同位素總公司制備，上海欣科醫(yī)藥有限公司提供。源芯為含有Na125I的銀絲，包殼為激光密封的鈦合金管。單顆籽源長度4.5 mm，外徑0.8 mm，半衰期為60.1 d，平均光子能量27～35 k eV，人體組織穿透距離1.7 cm，初始劑量率7 cGy/h，平均放射性活度為(0.694±0.021)mCi(25.6 MBq)。根據(jù)患者術(shù)前的CT圖像測算腫瘤的體積，應用TPS系統(tǒng)，根據(jù)Cevec修正經(jīng)驗公式計算預期植入粒子的數(shù)量。

EUS為Olympus三維穿刺內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)系統(tǒng)，操作時先用實時扇形超聲測量瘤體最大直徑，頻率7.5 MHz，對病變處進行多切面掃查，全面了解腫瘤的位置、形態(tài)、大小及腫瘤與周圍血管、組織的關(guān)系，選擇最佳穿刺點和穿刺途徑，同時用彩色多普勒技術(shù)使針道避開胰腺內(nèi)血管、胰管和周圍重要器官。植入過程遵循以下原則：(1)放射源盡量呈直線排列，相互平行，各放射源之間等距離(10～15 mm)；(2)粒子的分布應周圍密集，中央稀少，以免出現(xiàn)中心高劑量區(qū)而產(chǎn)生并發(fā)癥；(3)在中心平面上，各放射源之間的中點劑量率之和的平均值為基礎劑量(參考劑量的85%的范圍內(nèi))。在實際操作中，為達到最大輻射效應，擬植入粒子數(shù)量在上述公式基礎上再加上15%。植入前取所需數(shù)量的粒子，于2%戊二醛溶液中浸泡20 min，經(jīng)無菌生理鹽水沖洗后，植入粒子釋放裝置。植入時將釋放裝置對準內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)的操作孔，按順序激發(fā)扳機即可。

粒子種植成功后，所有患者按照國際標準接受健擇全身化療，劑量1.0 g/m2，于植入術(shù)后1周開始。術(shù)后1周、1個月、3個月進行隨訪。

3．療效觀察：以術(shù)后疼痛緩解程度和腫瘤反應評估療效。VAS疼痛評分作為生存質(zhì)量的標準[6]。近期療效根據(jù)WHO的腫瘤反應標準判定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進展(PD)。并發(fā)癥的觀察包括術(shù)后腹部X片了解粒子是否移位，測體溫、血清淀粉酶、CA19-9及白細胞計數(shù)水平。

二、結(jié)果

1．125I粒子植入次數(shù)及粒子數(shù)量：33例患者有21位患者行1次EUS引導下125I粒子植入術(shù)，平均每次植入粒子4～30顆，中位數(shù)為18顆；8位患者進行2次植入，平均每次植入粒子40～51顆，中位數(shù)為47.5顆； 4位患者進行3次植入，平均每次植入粒子36～70顆，中位數(shù)為64顆?？傮w胰腺癌患者人均植入29顆粒子。

2．止痛效果：33例患者術(shù)前VAS評分為(6.94±1.17)分，其中15例患者在8分以上。放射性粒子植入1周后，平均VAS評分降到(3.94±1.62)分，差異具有統(tǒng)計學意義(U=-4.812，P<0.001)。2例患者植入后1周的VAS評分未下降，1個月后隨訪亦降到平均(3.79±1.71)分。術(shù)后3個月時平均VAS評分降至(3.23±1.24)分(P<0.001)，術(shù)后6個月時回升至(6.11±2.14)分，雖較術(shù)前低，但無統(tǒng)計學意義。

3．腫瘤的治療反應：125I粒子植入術(shù)后1個月，無1例完全緩解，5例(15.2%)部分緩解，20例(60.6%)疾病穩(wěn)定，8例(24.2%)進展惡化，其中1例(3.0%)病死。術(shù)后3個月，仍無完全緩解例， 7例(21.2%)部分緩解，13例(39.4%)疾病穩(wěn)定，5例(15.2%)進展惡化，其中8例(24.2%)病死。

4．治療的安全性：125I粒子植入術(shù)后1 d及1、3、4個月行腹部X線檢查，僅有1例患者出現(xiàn)了粒子的丟失及移位，但粒子的移位未出現(xiàn)并發(fā)癥。首次植入術(shù)后，8例患者出現(xiàn)低熱，平均體溫為(37.4±0.3)℃；1例患者出現(xiàn)胰腺炎，經(jīng)對癥治療后恢復正常。術(shù)后24 h的血中性粒細胞數(shù)量較治療前升高，但血白細胞總數(shù)未增高。術(shù)前血清CA19-9為4～1200 U/ml，中位數(shù)為716.3 U/ml，術(shù)后1個月血清CA19-9水平無明顯變化。粒子種植術(shù)后未出現(xiàn)上消化道出血、胰瘺、放射性腸炎、消化道穿孔、感染等并發(fā)癥。

討論既往大規(guī)模的臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)胰腺癌治療方式(手術(shù)切除、放療、化療等)并沒有明顯延長患者生存時間,但在改善不適癥狀(緩解疼痛、消退黃疸及腹水等)及提高臨床療效(減少鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短住院時間等)方面具有積極而有效的作用,合適的治療能夠明顯提高患者的生存質(zhì)量[7-8]。

胰腺癌的放療既往主要采用外照射的方法,常造成腹內(nèi)其他臟器損害，引起放療期間惡心、嘔吐或肝功能異常、胃腸出血、穿孔或狹窄等不良反應[9]。隨著組織間植入治療的不斷開發(fā)使用,及相關(guān)放射生物學、放射物理學的不斷研究,放射性粒子植入治療已成為臨床治療無法手術(shù)切除胰腺癌的重要方法。通過EUS引導將125I粒子直接植入腫瘤內(nèi)，借助低能量的γ射線，使腫瘤局部接受高劑量的放療，避免了正常組織器官的損害[10-11]，具有微創(chuàng)、操作簡單、療效肯定、精確度高等優(yōu)點,臨床應用前景樂觀。白靜等[12]報道術(shù)中超聲引導射頻消融聯(lián)合125I粒子植入治療進展期胰腺癌11例患者，術(shù)后11例患者腫瘤縮小明顯。本研究結(jié)果顯示，125I粒子植入術(shù)后1～3個月患者疼痛明顯緩解，部分患者甚至疼痛完全消失。雖然術(shù)后6個月的疼痛評分回升，但因大多數(shù)晚期胰腺癌的生存期<6個月，因此后期疼痛的加重不會影響到患者的生存質(zhì)量。

[1] Wray CJ, Ahmad SA, Matthews JB,et al. Surgery for pancreatic cancer: recent controversies and current practice.Gastroenterology, 2005, 128: 1626-1641.

[2] 丁昂,童賽雄,靳大勇,等.125I粒子和125I粒子+吉西他賓在治療局部進展期胰腺癌中的比較.肝膽胰外科雜志, 2004, 16: 19-22.

[3] 江月萍，金震東，李兆申，等. 125Ⅰ粒子植入聯(lián)合吉西他濱化療治療胰腺癌臨床受益療效評價.中華胰腺病雜志,2008, 8: 289-291.

[4] 江月萍，金震東，李兆申，等. 超聲內(nèi)鏡引導125I粒子組織間植入治療晚期胰腺癌的療效及粒子移位分析. 中華消化雜志 2007, 27: 721-724.

[5] 金震東，李兆申，劉巖，等. 超聲內(nèi)鏡引導下定向植入放射性125I粒子治療胰腺癌的臨床研究. 中華消化內(nèi)鏡雜志,2006, 23: 15-18.

[6] Hwang SS, Scott CB, Chang VT,et al. Prediction of survival for advanced cancer patients by recursive partitioning analysis: role of Karnofsky performance status, quality of life, and symptom distress. Cancer Invest, 2004,22:678-687.

[7] 楊文彬,王磊,劉娜,等.局部碘-125放射性粒子植入治療胰腺癌的療效評價.西安交通大學學報(醫(yī)學版),2011,32:481-484.

[8] EVANS DB, ABBRUZZESS JL, RICH TA. Cancer:principles and practice of oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,1997:1054-1087.

[9] 林海，任大力，陳啟龍,等. 125I粒子植入治療晚期胰腺癌臨床觀察. 新疆醫(yī)學,2010,40:40-42.

[10] 王俊杰,修典榮,冉維強.放射性粒子組織間近距離治療腫瘤.第2版.北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2004, 49-63.

[11] 劉軍樓,許國銘.胰腺癌近距離放療研究進展.中華胰腺病雜志, 2008, 8: 138-139.

[12] 白靜,王俊杰,修典榮,等.術(shù)中超聲引導放射性125I粒子組織間植入治療局部晚期胰腺癌.中國微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6: 356-358.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.014

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email:zhsli@81890.net；金震東，Email:zhendjin@126.com

2012-06-11)

(本文編輯：呂芳萍)