鄭翠紅

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

現(xiàn)行中醫(yī)教學(xué)中存在的問題及處理建議

鄭翠紅

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

目前，在中醫(yī)界普遍存在著中醫(yī)信念不足、中醫(yī)思維西化的現(xiàn)狀。這是由于在西醫(yī)思維觀念的滲透和影響下，許多中醫(yī)師在臨證時不知不覺陷入了西醫(yī)的思維模式：遇到炎癥就清熱解毒，遇到高血壓就平肝熄風(fēng)，遇到冠心病就用葛根、丹參等具有擴(kuò)冠作用的藥物，這種“以方套病，廢醫(yī)存藥”的做法脫離了中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”的原則，其臨床療效可想而知。這種現(xiàn)狀嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。要改變這種現(xiàn)狀，除了國家政策要對中醫(yī)大力扶持以及加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的監(jiān)管以外，本人認(rèn)為還需要從源頭做起，即從中醫(yī)藥的教學(xué)改革開始。本文就目前中醫(yī)藥教學(xué)中存在的問題加以分析，并提出了相應(yīng)的處理建議，僅供同行參考。

1 現(xiàn)行中醫(yī)藥教學(xué)中存在的問題

據(jù)調(diào)查，一方面，大部分學(xué)生對中醫(yī)缺乏信心，對中醫(yī)學(xué)之不深，學(xué)之不精，中醫(yī)思維欠缺，臨床能力薄弱，學(xué)生似乎中、西醫(yī)都懂，卻又什么都不精，遇到臨床問題束手無策。有的畢業(yè)后甚至背叛中醫(yī)、攻擊中醫(yī)，或成為偽中醫(yī)、庸醫(yī)。另一方面，有些授課的教師本身也存在對中醫(yī)信念不足的情況，只是為了完成教學(xué)任務(wù)，照本宣科，這更加削弱了學(xué)生對中醫(yī)的信心。

除此以外，擔(dān)負(fù)著傳承中醫(yī)薪火、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)精髓使命的高等醫(yī)學(xué)院校在中醫(yī)教育上還存在以下問題。

1.1 課程安排比例失調(diào)

為了迎合社會以及學(xué)生就業(yè)的需求，目前中醫(yī)專業(yè)的教學(xué)都是中西醫(yī)并重。因此，相對于西醫(yī)學(xué)生來說，中醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)更重。由于學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)時間的矛盾突出，學(xué)生的人文社會科學(xué)知識相對缺乏，最終導(dǎo)致的結(jié)果就是學(xué)生大多中醫(yī)基本功不扎實，動手操作能力、病房工作能力及科研能力弱。社會上中醫(yī)的不景氣也讓學(xué)生喪失了學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心，如此惡性循環(huán)，影響了中醫(yī)藥的傳承和教育，導(dǎo)致了中醫(yī)藥療效的進(jìn)一步降低。

很多中醫(yī)院校在第一學(xué)年就開始安排西醫(yī)基礎(chǔ)課程，比如人體解剖學(xué)、生物化學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)等，基本上和中醫(yī)課程是同時進(jìn)行，比例幾乎各占一半，甚至有些院校中醫(yī)專業(yè)中、西醫(yī)課程的比例是4：6。面對同一事物，中醫(yī)的理論與他們所學(xué)習(xí)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識相互矛盾時，則認(rèn)為相矛盾的知識只有一方是正確的，由于中醫(yī)理論是看不見實體、虛構(gòu)的東西，似乎是值得懷疑的，懷疑的心理促使他們失去對中醫(yī)的學(xué)習(xí)興趣［1］。除此以外，學(xué)生進(jìn)校后外語多成為硬性要求，古漢語的訓(xùn)練卻嚴(yán)重不足，很多學(xué)生看不懂中醫(yī)古籍著作。有調(diào)查顯示，中醫(yī)院校的學(xué)生約1／3的時間學(xué)習(xí)西醫(yī)，有較為豐富的西醫(yī)理論知識，人文社會科學(xué)知識、英語、計算機(jī)等公共課程占1／4，而中醫(yī)基礎(chǔ)理論訓(xùn)練嚴(yán)重不足，中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)課程不斷被刪減，中醫(yī)教學(xué)中摻雜西醫(yī)學(xué)內(nèi)容越來越多。

在技能培養(yǎng)上，西醫(yī)的各種儀器實驗不少，而中醫(yī)的望、聞、問、切等臨床訓(xùn)練不足，學(xué)生缺乏中醫(yī)辨證思維，更不會用中醫(yī)思維來看病，最后大多轉(zhuǎn)行西醫(yī)，或行中醫(yī)之名實以西醫(yī)為主［2］。同時，中醫(yī)院校將中醫(yī)、中藥、針灸等設(shè)為相對獨(dú)立的專業(yè)，醫(yī)不識藥，藥不懂醫(yī)，割裂了水乳交融的中醫(yī)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)，中醫(yī)、中藥、針灸的作用都難以充分發(fā)揮，甚至很難維持原有水平。畢業(yè)后學(xué)生利用一知半解的中醫(yī)和西醫(yī)知識，開展醫(yī)療活動，影響了中醫(yī)的聲譽(yù)。

1.2 教學(xué)模式死板

目前中醫(yī)教學(xué)形式主要是傳授式，傳授式教學(xué)對學(xué)生快速掌握大量的知識是卓有成效的，但這種滿堂灌的教學(xué)模式扼殺了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和興趣，加上中醫(yī)理論本身抽象、學(xué)習(xí)難度大，學(xué)生難免感到枯燥乏味，理解、記憶困難。

1.3 理論教學(xué)脫離臨床實踐

中醫(yī)是一門繼承性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，傳統(tǒng)中醫(yī)培養(yǎng)醫(yī)師的方法是師承制，師傅通過口傳心授，將基本理論、中醫(yī)特色、臨床經(jīng)驗傳授給徒弟，徒弟在抄方侍診中，了解老師的思維方式、治病用藥的方法。這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生則有較強(qiáng)的臨床能力。而現(xiàn)在，中醫(yī)院校培養(yǎng)的學(xué)生上了很多理論課，卻沒有好的臨床教師帶教，沒有好的實習(xí)機(jī)會，理論脫離臨床的現(xiàn)象普遍存在，這是現(xiàn)代中醫(yī)教育的主要問題之一。一方面，一些授課的教師并沒有臨床實踐經(jīng)驗，只是為了授課而授課，因此教學(xué)內(nèi)容也就相對缺乏豐富性和趣味性。另一方面，臨床實習(xí)示教少，忽略了學(xué)生課堂內(nèi)外主動中醫(yī)思維的訓(xùn)練，學(xué)生無法有效地將課堂上學(xué)到的理論知識與臨床實際中的問題聯(lián)系起來。

1.4 師資力量薄弱

中醫(yī)專業(yè)課程教師的任務(wù)是把傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的知識體系傳授給學(xué)生。但是，能夠講出中醫(yī)文化韻昧的老教師大多已退離教學(xué)崗位，取而代之的是具有高學(xué)歷的年輕教師，在他們大腦的知識庫里，更多的是現(xiàn)代科學(xué)和現(xiàn)代實驗研究，他們對中西文化碰撞的態(tài)度多已偏西，自然也就很難講清“醫(yī)者意也”的深刻道理，也很難帶領(lǐng)學(xué)生“意會”經(jīng)典理論中的內(nèi)涵。在這些年輕教師中，很多還缺乏臨床經(jīng)驗，只是理論上為了教學(xué)而教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容自然相對枯燥無味，有些雖是臨床經(jīng)驗較豐富，但其在臨床實踐中更多的是西醫(yī)思維占主導(dǎo)，講授中醫(yī)理論僅是理論上的傳授，實無臨證用藥經(jīng)驗。由于教師自己經(jīng)驗不足，教學(xué)內(nèi)容則可能在不知不覺中被所謂的“去粗取精，去偽存真”而去掉了精華，要不了幾個輪回，中醫(yī)精髓也就慢慢消失殆盡了。同時，中醫(yī)教材一再朝著白話化、概括化、規(guī)范化、模式化的方向改版，不利于體現(xiàn)中醫(yī)教學(xué)的傳承原則。

1.5 綜合性評價體系不完善

現(xiàn)行的考核體系主要是以筆試為主的考核方法，而對臨床實際能力缺乏客觀評價，即重智力、輕能力。因此，學(xué)生以應(yīng)付考試為目的，學(xué)習(xí)以背書為主，有的甚至平常不學(xué)習(xí)，臨考前挑燈夜戰(zhàn)，臨時抱佛腳一樣可以順利通過考試，有的甚至可以得高分，但這種記憶考完即忘，學(xué)生是名副其實的高分低能，中醫(yī)臨床思維能力差，分析問題、解決問題的能力不強(qiáng)，不符合當(dāng)今應(yīng)用型人才培養(yǎng)的基本要求。

由此可見，建立培養(yǎng)和強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)思維的教學(xué)模式，培養(yǎng)優(yōu)秀的“鐵桿”杏林學(xué)子是目前高等醫(yī)學(xué)院校中醫(yī)教育的當(dāng)務(wù)之急。這對整個中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展具有十分重大而深遠(yuǎn)的意義。

2 處理建議

2.1 控制招生人數(shù)

目前我國的大學(xué)教育已由精英教育轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟊娊逃罅繑U(kuò)招，這產(chǎn)生了一系列問題，比如，由于學(xué)生多，實習(xí)基地、帶教教師等則相對較少。這種教育模式培養(yǎng)不出精良的好中醫(yī)。因此，要想提高中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量，首先要控制高等中醫(yī)院校的招生人數(shù)。

2.2 改革現(xiàn)行教學(xué)模式

2.2.1 優(yōu)化課程設(shè)置 遵循特殊人才實行特殊教育方法的辦學(xué)原則。中醫(yī)類專業(yè)的課程設(shè)置應(yīng)絕對保證中國傳統(tǒng)文化知識和專業(yè)知識的主導(dǎo)地位，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)課程不宜與中醫(yī)課程同時開設(shè)，應(yīng)該在已完全掌握中醫(yī)專業(yè)知識以后，再適當(dāng)以了解或選修的形式開設(shè)，學(xué)習(xí)中醫(yī)專業(yè)知識和技術(shù)的學(xué)時數(shù)應(yīng)占總學(xué)時的2／3以上；要重視經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，中醫(yī)經(jīng)典著作是我國古代醫(yī)家在長期的臨床實踐中積累的經(jīng)驗總結(jié)，是中醫(yī)學(xué)理論的精髓。我國著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授曾說：“一個有水平的中醫(yī)必須具備深厚的傳統(tǒng)文化功底，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，精通辨證論治。”沒有繼承、怎么會有創(chuàng)新？繼承是創(chuàng)新的前提和基礎(chǔ)，沒有繼承的創(chuàng)新是無源之水、無本之木。中醫(yī)發(fā)展史上很多杰出的醫(yī)家都是在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上勇于創(chuàng)新，最終取得非凡成就的。從《名老中醫(yī)之路》書中可以看到，沒有一位名家不推崇中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)［3］。

2.2.2 改進(jìn)教學(xué)方法 PBL教學(xué)模式是“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（problem－based learning，PBL），1969由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克斯特大學(xué)首創(chuàng)，是目前國際上較流行的一種教學(xué)方式。PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為中心，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”。在傳統(tǒng)教學(xué)的前提下，學(xué)生已經(jīng)掌握了基本的理論知識，但這些知識大都是死記硬背，都是一些“死知識”，學(xué)生缺乏的是如何去靈活運(yùn)用這些理論。正所謂“教育不是灌輸，而是點燃火焰”；“授人以魚，不如授人以漁”。PBL教學(xué)則以它獨(dú)特的教學(xué)方式，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。除此以外還有其他的一些新型教學(xué)方法，比如病例討論教學(xué)法，情景教學(xué)法和角色扮演法，師生易位教學(xué)法等。但這些新型教學(xué)方法也有不及傳統(tǒng)教學(xué)方法的地方，比如知識點可能會有遺漏，需要花費(fèi)比傳統(tǒng)教學(xué)方法更多的時間，在課程上設(shè)置較困難，加重學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，對教師素質(zhì)、教學(xué)硬件、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力等要求較高。如果學(xué)校硬件條件有限，就應(yīng)該以傳統(tǒng)教學(xué)法為主，融入新型教學(xué)法的啟發(fā)性思維。有條件的學(xué)?？梢曰钣枚喾N教學(xué)方法，豐富中醫(yī)課堂教學(xué)，取長補(bǔ)短，真正達(dá)到教學(xué)相長的目的。

2.2.3 加強(qiáng)臨床思維的訓(xùn)練 鑒于目前醫(yī)療市場的需求，有必要為學(xué)生提供充分的機(jī)會進(jìn)行臨床技能、臨床思維的訓(xùn)練。通過大量的模擬訓(xùn)練及嚴(yán)格考核，既可以提高學(xué)生的臨床能力，又可以增強(qiáng)他們的自信心，使他們以后進(jìn)入臨床后，敢于自己動手，扎實的基本功也讓帶教教師敢于放手?？筛鶕?jù)不同的中醫(yī)臨床課程，挑選部分章節(jié)，組織教學(xué)經(jīng)驗豐富的教師集體討論，精心設(shè)計出切實可行的PBL教學(xué)方案和具體教學(xué)內(nèi)容。將學(xué)生分成幾組，每組6～10人，各小組民主推選一名組長，負(fù)責(zé)組織自學(xué)討論和記錄。將需要討論的病例資料下發(fā)到每一位學(xué)生，由組長分工查找資料，隨后以組為單位進(jìn)行討論，最后每組選1～2個代表再在全班交流。對于在討論中的錯誤和學(xué)生無法解決的問題由指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)糾正或答疑?，F(xiàn)場還可以配備資深教授或名老中醫(yī)對整個醫(yī)案及學(xué)生的中醫(yī)思維進(jìn)行點評。最后由任課教師根據(jù)病例涉及到的知識點進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)?；蛘呓處熌M標(biāo)準(zhǔn)化病人，在課堂內(nèi)運(yùn)用PBL教學(xué)方式培訓(xùn)學(xué)生收集病史的能力、詢問病史的技巧以及與患者溝通的技能及臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生從中醫(yī)角度發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力、提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

2.2.4 完善和加強(qiáng)評估體系 評估體系應(yīng)包括教師教學(xué)質(zhì)量評估、教學(xué)管理工作水平評估、學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)與效果評估，以及包括課程評估、試卷評估等在內(nèi)的專項評估方案。教師教學(xué)質(zhì)量評估是通過對每位教師的基本素質(zhì)、履行崗位職責(zé)和教學(xué)效果做出定量與定性分析；教學(xué)管理工作評估是在院系自評的基礎(chǔ)上，由校督導(dǎo)團(tuán)進(jìn)行復(fù)評；學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的評估是通過專家、教師、家長、社會用人單位及學(xué)生自評等多層次全方位的評估，對本科生課堂學(xué)習(xí)與實踐情況進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)督和評價。其中，教師對學(xué)生中醫(yī)臨床技能的客觀評估，可以參照客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）的考核框架，考核學(xué)生收集病史的能力、詢問病史的技巧以及與患者溝通的技能及中醫(yī)臨床思維能力。學(xué)生對教學(xué)效果的評估可以在課程結(jié)束前0.5學(xué)時，采用問卷調(diào)查的方式，了解學(xué)生對教學(xué)模式的認(rèn)識、看法和期望。學(xué)生對自身綜合能力的評估也可以在課程結(jié)束前0.5學(xué)時，采用問卷調(diào)查的方式，了解學(xué)生對教學(xué)模式在培養(yǎng)提高自身綜合能力方面的評價。

2.3 實行本科導(dǎo)師制，堅持師徒傳承模式

導(dǎo)師制起源于英國牛津大學(xué)，其在指導(dǎo)本科生方面具有獨(dú)特的作用。牛津大學(xué)的導(dǎo)師不僅負(fù)責(zé)學(xué)生的課業(yè)，而且負(fù)責(zé)學(xué)生的品性。導(dǎo)師因材施教，悉心引導(dǎo)，重在啟發(fā)學(xué)生思想。學(xué)生從師研習(xí)，重在自學(xué)、思索和質(zhì)疑。師生交往密切，感情親近，形成了溫馨的家庭式氛圍。這種教學(xué)方式值得我們借鑒。其實，這與中醫(yī)師徒傳承模式相似，我們可以將二者有機(jī)的結(jié)合起來。中醫(yī)院校應(yīng)充分挖掘附屬醫(yī)院的教學(xué)資源，根據(jù)中醫(yī)教育的特點，在全院范圍內(nèi)遴選本科生指導(dǎo)教師，選配政治素質(zhì)高、業(yè)務(wù)條件好、責(zé)任心強(qiáng)的導(dǎo)師，從大一開始，與學(xué)生結(jié)成對子，一名教師帶2～3名學(xué)生，加強(qiáng)對學(xué)生的基本理論、基本技能訓(xùn)練，強(qiáng)化已學(xué)過的理論課知識，并在隨師過程中及早接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療規(guī)程等教育［4］。

2.4 提高師資力量

要想培養(yǎng)出優(yōu)秀的學(xué)生，首先得有優(yōu)秀的教師。百年大計，教育為本，教育大計，教師為本；“要給學(xué)生一杯水，教師須有一桶水”，“臺上一堂課，臺下百日功”，這些話形象地道出了教師知識儲備和授課能力的重要性。擔(dān)任中醫(yī)教學(xué)的教師必須是通才，不僅要通文而且要通醫(yī)。必須以熱愛中醫(yī)、精通中醫(yī)為原則，不論基礎(chǔ)課還是臨床課，都應(yīng)當(dāng)選取具有一定中醫(yī)臨床經(jīng)驗者擔(dān)任，以利于把中醫(yī)的專業(yè)課講出精彩、講出中醫(yī)的真諦、講出中醫(yī)文化的韻味。

教師的責(zé)任在于傳承知識的同時，要注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性。教師要用手中的火苗去點燃學(xué)生們頭腦里的火把，由此實現(xiàn)對知識的不斷超越。同時講課也是一門藝術(shù)，它既要有演講的練達(dá)、小品的幽默，又要有學(xué)術(shù)的嚴(yán)肅。教師要會運(yùn)用語言和非語言的信息調(diào)控教學(xué)情緒。在授課中，教師的語言應(yīng)該生動活潑，自然流暢，字正腔圓，聲音洪亮。教師還要注意學(xué)生的反應(yīng)，提高觀察、判斷課堂反饋信息的技能。講課方案能張弛有度，隨機(jī)應(yīng)變。根據(jù)學(xué)生的需求和不同狀況而改動。經(jīng)常用各種不同的方式來評估教案計劃、內(nèi)容和講授方式，評價教學(xué)效果，并不斷加以改進(jìn)。

學(xué)?？梢灾朴喴幌盗卸酱俸酮剳痛胧?，可以對教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，可以開展各種形式的講課或課件比賽，并加強(qiáng)教學(xué)管理，以促進(jìn)教師隊伍的整體水平提高。

3 小結(jié)

以上是針對中醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)中存在的問題提出的幾點建議，若是在西醫(yī)院校的臨床及相關(guān)專業(yè)開設(shè)中醫(yī)學(xué)課程，則只是讓西醫(yī)學(xué)生對祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有一定的了解，初步具備辨證論治的基本知識，為以后繼續(xù)學(xué)習(xí)中醫(yī)或進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合打下基礎(chǔ)。因此，由于課時很有限，需要明確教學(xué)目的，優(yōu)化組合，精選教學(xué)內(nèi)容。

［1］王慶憲.中醫(yī)教育的重心在繼承——再論現(xiàn)代科學(xué)環(huán)境中的中醫(yī)教學(xué)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24（4）：50－51.

［2］張忠.堅定發(fā)展中醫(yī)藥教育強(qiáng)化國家軟實力建設(shè)［J］.甘肅中醫(yī)，2009，22（1）：63－64.

［3］周鳳梧，張奇文，叢林.名老中醫(yī)之路［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

［4］李真，宰軍華，張運(yùn)克，等.中醫(yī)臨床本科教學(xué)中建立導(dǎo)師制的意義［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，23（2）：73－74.

2012－05－12）

10.3969／j.issn.1674－4616.2012.04.022