張隆光,康 琳,劉曉紅

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院: 1內(nèi)科; 2內(nèi)科老年醫(yī)學(xué)組,北京 100730）

1 臨床資料

患者,男,67歲,退休公務(wù)員。因“便秘9年,加重3年”于2011年12月入北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房。

9年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便秘,硬便每周少于 3次,排便費(fèi)力,否認(rèn)腹痛、腹脹,無(wú)黏液血便,未予特殊處理。3年來(lái)排硬便1次/6～7d,有便意但如廁蹲下后便意消失,常需手法助排,伴有煩躁、睡眠障礙。曾先后服用多種通便藥物,可排稀便1次/d,但不能中斷用藥。數(shù)月后便次再度減少。隨后間斷使用開塞露及灌腸通便,可排出顆粒狀糞便,表面有黏液。2周前在外院檢查,結(jié)腸鏡: 左半結(jié)腸黑變病,直腸炎癥; 排糞造影: 恥骨直腸肌失遲緩。體質(zhì)量 9年來(lái)緩慢下降 5 kg。感到生不如死,來(lái)京求醫(yī),要求手術(shù)治療。既往史: 糖尿病 5年,自服“甘露消渴膠囊”,空腹血糖5～6 mmol/L,餐后血糖不詳。前列腺增生4年,未治療。飲酒40年,酒精40 g/d。家族史無(wú)特殊。

入院查體: 生命體征平穩(wěn),體質(zhì)量指數(shù) 29.3 kg/m2,雙肺未聞啰音。心率90次/min,早搏2次/min,未聞及病理性雜音。腹稍膨隆,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及明顯包塊,肝脾未觸及。腸鳴音活躍,8次/min,調(diào)不高。雙側(cè)膝腱反射正常,Babinski征（－）。肛門指診: 2枚外痔,肛門緊,未觸及腫物,力排無(wú)力,無(wú)肛門括約肌矛盾運(yùn)動(dòng),指套無(wú)膿血。

對(duì)患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment,CGA）,認(rèn)知能力: 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（mini-mental state examination,MMSE）28分,記憶力稍減退; 情緒狀態(tài): 抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale,SDS）50分,焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale,SAS）34分; 睡眠: 入睡困難,早醒; 視、聽力: 聽力正常; 視力下降但不影響生活; 功能狀態(tài): 日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living,ADL）評(píng)分6分; 工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumental activities of daily living,IADL）評(píng)分 8分,可上 6層樓; 跌倒史: 無(wú),跌倒低風(fēng)險(xiǎn); 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài): 能獨(dú)立進(jìn)食; 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估短表（mini nutritional assessment- short form,MNA-SF）11分,有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn); 失禁: 有尿頻、尿急、尿不盡,夜尿3～4次/晚,無(wú)便失禁; 譫妄風(fēng)險(xiǎn): 無(wú)?？傮w評(píng)價(jià): 生活完全自理。

用藥情況: 3年來(lái)間斷服用腸清茶、碧生源腸潤(rùn)茶、蘆薈膠囊、今腸通乳果糖、聚乙二醇 4000; 間斷用開塞露及水灌腸。甘露消渴丸1粒,每日2次。

入院后檢查: 血常規(guī)（－）,肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能正常,總膽固醇5.91 mmol/L,甘油三酯2.05 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.42 mmol/L,紅細(xì)胞沉降率5 mm/h,糖化血紅蛋白 6.4%; 大便常規(guī)（－）,OB（＋）。 胸、腹部CT: 雙側(cè)腎上腺鈣化。

診斷: 慢性便秘,混合型; 2型糖尿病; 抑郁焦慮狀態(tài);肥胖; 高脂血癥; 腎上腺結(jié)核; 良性前列腺增生; 痔瘡。

2 病情討論及處理

患者老年男性,長(zhǎng)期便秘,表現(xiàn)為便次減少、硬便,并有排便費(fèi)力,心情差,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。根據(jù)病因與誘因,便秘分為功能性便秘及繼發(fā)性便秘,后者指繼發(fā)于腸道本身或全身器質(zhì)性疾病引起的便秘,該患者的腸鏡檢查已除外結(jié)腸器質(zhì)性病變。在繼發(fā)性便秘的因素中,我們首先進(jìn)行藥物核查,盡管患者未用引起便秘的藥物,但是在便秘發(fā)生后,先后和同時(shí)用過(guò)多種刺激性瀉劑,瀉劑濫用可以引起腸炎,加重慢性便秘; 糖尿病的內(nèi)臟神經(jīng)病變可以引起便秘,但患者血糖控制滿意,因此糖尿病不是主要原因; 抑郁焦慮狀態(tài)可引起便秘,與攝入減少,結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān),焦慮引起肛門直腸感覺(jué)異常和收縮功能紊亂,造成混合型便秘,情緒與便秘可互為因果、增惡關(guān)系,造成惡性循環(huán)。由于外院排糞造影考慮“恥骨直腸肌失遲緩”并建議手術(shù),有必要行直腸肛門測(cè)壓進(jìn)一步弄清出口問(wèn)題。

直腸肛門測(cè)壓提示: （1）最大靜息時(shí)肛門括約肌壓59.6 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa；正常 110～180 mmHg）;（2）肛門括約肌長(zhǎng)度: 5.3 cm（正常3～4 cm）; （3）肛門括約肌高壓帶有效長(zhǎng)度: 5.3 cm（正常2～3 cm）; （4）最大肛門括約肌主動(dòng)收縮壓（maximum anal canal pressure,MSP）252 mmHg（正?！?5 mmHg）; （5）＞50%MSP的時(shí)間4.9 s（正?！?.0s）; （6）對(duì)排便動(dòng)作反應(yīng): 升高（正常: 下降）; （7）直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex,RAIR）: 存在（正常: 存在）; （8）感覺(jué)閾值: 最初感覺(jué)130 ml（正常10）,便意感170 ml（正常80～150 ml）,最大耐受量330 ml（正常200～350 ml）。結(jié)論: （1）肛門指診: 力排無(wú)力; （2）肛門最大靜息壓低壓; （3）肛門直腸動(dòng)力存在明顯的排便障礙; 直腸最初感覺(jué)、持續(xù)便意感表現(xiàn)為敏感性明顯降低。診斷: 功能性便秘,混合型。

老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房后,予以綜合治療。

便秘的非藥物治療: （1）患者膳食纖維攝入不足,營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師開具富含膳食纖維的低鹽低脂糖尿病膳食,每日主食275 g（粗糧1/2～1/3）,瘦肉150 g,蛋清1～2個(gè),酸奶2包,蔬菜500 g,水果1個(gè)（餐后3 h）,油30 g,鹽5 g; （2）多飲水,忌刺激性食物; （3）增加運(yùn)動(dòng)量; （4）囑患者每日無(wú)論有無(wú)便意均應(yīng)定時(shí)如廁,做排便動(dòng)作15～30min,每日2次; （5）行肛門括約肌訓(xùn)練; （6）去消化科行生物反饋治療2～3次/周,協(xié)調(diào)排便肌功能。

便秘的藥物治療: 停用刺激性瀉劑; 予聚乙二醇 4000（商品名: 福松）20g,每日 2次,乳果糖 15 ml,每日 1次,莫沙比利5 mg,每日3次,餐前30 min,間斷服用,增加糞容積、加快結(jié)腸通過(guò)時(shí)間; 枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊調(diào)整腸道菌群。

慢性病和老年綜合征的治療: （1）糖尿病: 因患者肥胖,增加二甲雙胍0.5 g,每日3次,停自用藥。（2）抑郁焦慮狀態(tài): 心理科醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)知治療,理解患者感受,解釋焦慮與便秘的關(guān)系; 文拉法辛緩釋膠囊 75 mg,逐漸增至150 mg,每日1次。（3）良性前列腺增生: 予非那雄胺5 mg,每晚1次,坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg,每晚1次,改善尿頻,提高睡眠質(zhì)量。（4）腎上腺結(jié)核: 感染科醫(yī)師會(huì)診后建議,患者目前雖無(wú)結(jié)核活動(dòng)證據(jù),但結(jié)核是腎上腺病變常見(jiàn)原因,且患者雙側(cè)均有鈣化,予利福平 0.45 g,每日1次、異煙肼0.3 g,每日1次及乙胺丁醇0.75 g,每日1次三聯(lián)抗結(jié)核治療。

患者生物反饋治療 3日后開始出現(xiàn)較明顯便意,排便鍛煉時(shí)排大便2次,條狀軟便100～150g/次,無(wú)排便費(fèi)力。以后患者排便情況逐漸改善,便意增加,有自主排便,大便1～2次/d,稀便50～100g/次,排便順暢。遂停用乳果糖,聚乙二醇4000減至10 g,每日2次。睡眠和情緒改善。住院 3周后患者出院,稀便 1～2次/d,患者滿意。

3 討 論

便秘是常見(jiàn)的老年問(wèn)題之一,資料表明北京市成人便秘發(fā)病率約 6%,60歲以上的老年人發(fā)病率約 15%～20%。但是不少醫(yī)師對(duì)于便秘的重視程度較低,許多嚴(yán)重便秘的患者未能得到恰當(dāng)?shù)闹委?嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。生物反饋治療開始于20世紀(jì)60年代,利用電子儀器準(zhǔn)確測(cè)定神經(jīng)-肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常和異常活動(dòng)狀態(tài),并把這些信息有選擇地放大成視覺(jué)和聽覺(jué)信號(hào),反饋至患者,使其學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)功能狀態(tài)。通過(guò)反復(fù)的反饋訓(xùn)練,逐步恢復(fù)排便反射功能[1,2]。慢通過(guò)型便秘表現(xiàn)為便次減少,糞質(zhì)干硬,容積性和滲透性通便藥物可使糞量增加、水分增加,易于排出。長(zhǎng)期濫用刺激性瀉劑會(huì)加重便秘,在老年人中瀉劑濫用并不少見(jiàn),需要引起重視。對(duì)于出口梗阻型便秘則不能單靠通便藥物,需要聽取?？漆t(yī)師的意見(jiàn),對(duì)于有創(chuàng)性的治療要非常慎重。老年人特點(diǎn)為多種慢病共存,并有老年綜合征以及功能的下降,彼此影響[2]。所以,不能局限于單個(gè)器官疾病的診治,而要從患者整體考慮,個(gè)體化處理。我們對(duì)該患者便秘的診治同時(shí),通過(guò)整合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的配合,對(duì)患者的各種慢病,特別是抑郁焦慮狀態(tài)進(jìn)行了干預(yù),取得了良好的療效,患者滿意。

[1]Rao SS,Go JT.Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options[J].Clin Interv Aging,2010,9(5): 163-167.

[2]周曉娜,劉培茹,張 莉.生物反饋治療老年慢性功能性便秘的肛門直腸動(dòng)力學(xué)改變[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2008,28(3): 297-298.

[3]冷 曉.美國(guó)老年醫(yī)學(xué)理念與實(shí)踐[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(1): 31-33.