朱元州,胡量子,袁石靚

（武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,武漢 430064）

使用呼吸機(jī)治療者盡早脫機(jī)是一個治療原則,把握患者脫機(jī)時機(jī)是一個重要選擇,雖然有一些相關(guān)指標(biāo),但是患者的個體差異和病因不同,參考價值有限。自主呼吸測試（spontaneous breathing trial,SBT）能有效評估患者能否脫機(jī),為此,SBT在臨床治療中運用比較廣泛,成為大家實際工作中的重要方法,關(guān)于SBT時間長短存在爭議,各個治療中心經(jīng)驗不同[1,2]。為了探索盡可能在短時間SBT條件下確定脫機(jī)拔管方法,本研究對125例使用呼吸機(jī)治療的慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者進(jìn)行脫機(jī)前評估和脫機(jī)后記錄,旨在為臨床運用提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年5月至2012年7月于武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的使用呼吸機(jī)治療的慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者125例,在SBT 30 min時測定所有入選患者心率,按照心率分成心率增快≥20%的心率增加組和心率增快＜20%的心率平穩(wěn)組; 其中心率增加組共 22例,男14例,女8例,平均年齡（58.6±3.3）歲,心率平穩(wěn)組共103例,其中男78例,女25例,平均年齡（59.8±2.4）歲,排除了糖尿病、冠心病、肺結(jié)核、肺癌患者、貧血患者,兩組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)無顯著差異性，具有可比性。

1.2 治療方法

所有入選患者均給予持續(xù)正壓通氣＋壓力支持通氣模式模式,壓力支持參數(shù)調(diào)整到8 cmH2O,氧濃度調(diào)到35%,未加呼氣末正壓,使用美國鳥牌Vela系列呼吸機(jī)。兩組患者脫機(jī)方案相同,兩組患者脫機(jī)后不能耐受需要復(fù)插管者,再次給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸,治療后尋找合適時機(jī)脫機(jī),但復(fù)插管患者再脫機(jī)數(shù)據(jù)部分不納入研究。

1.3 記錄指標(biāo)

分別記錄各組患者的脫機(jī)前血氣分析結(jié)果和脫機(jī)時間、SBT時間,每隔5 min記錄一次患者的心率變化,觀察并記錄患者心率變化結(jié)果與實際是否成功脫機(jī)的情況,跟蹤病情變化和治療及血氣分析的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有的計數(shù)資料采用百分率（%）表示,采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

SBT 30 min時兩組脫機(jī)拔管成功率比較發(fā)現(xiàn)，心率平穩(wěn)組 103例患者,成功拔管 96例,較心率增快組（14/22）有較高的成功率,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.01,P＜0.05）。

3 討 論

如何使用好 SBT是目前重癥醫(yī)學(xué)的一個重要問題,但是不同中心對 SBT時間的解讀和運用存在一定分歧,曾有相關(guān)文獻(xiàn)報道單獨 SBT 30 min脫機(jī)拔管準(zhǔn)確性較SBT 120 min差,也有相關(guān)文獻(xiàn)報道SBT 120 min時間偏長但成功率較高[3-5]; 在本研究中發(fā)現(xiàn),對于慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭的患者 SBT 30 min,結(jié)合心率變化預(yù)測脫機(jī)拔管相對可靠,在老年慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者,經(jīng)過積極控制原發(fā)病、糾正酸堿失衡,改善二氧化碳潴留、低氧血癥后,患者神志清醒對氣管插管耐受性差,盡可能早的適時脫機(jī)拔管,既有利于患者病情恢復(fù),又能解除患者帶管的痛苦,減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險,同時還能降低住院費用,我們統(tǒng)計分析所有患者的資料,在 SBT 30 min時,心率輕度增快＜20%,脫機(jī)成功率較高?？紤]患者雖然心率有輕度增快,但是仍然能耐受脫機(jī);當(dāng)心率增快＞20%,表明一旦離開呼吸機(jī)的支持,機(jī)體還需要動用較多代償能力,過快的心率還直接影響通氣血流比值,反而影響氣血交換,提示患者在目前時間內(nèi)脫機(jī)可能有困難。作為機(jī)體的代償功能之一,心率是變化較快且明顯的指標(biāo),具有方便、直觀、無創(chuàng)監(jiān)測的特點,低氧對心率的直接影響就是心率增快,本研究表明可在SBT 30 min時采用心率增快 20%作為預(yù)測點,掌握慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者的脫機(jī)拔管。本研究數(shù)據(jù)均采集自慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭的患者,實驗設(shè)計也是針對慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭的患者,是否適用其他病因患者,或者選用不同 SBT時間是否同樣有穩(wěn)定的預(yù)測價值尚需要更多的樣本資料進(jìn)行觀察與分析。

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