朱元州,胡量子,袁石靚

（武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院重癥醫(yī)學科,武漢 430064）

使用呼吸機治療者盡早脫機是一個治療原則,把握患者脫機時機是一個重要選擇,雖然有一些相關(guān)指標,但是患者的個體差異和病因不同,參考價值有限。自主呼吸測試（spontaneous breathing trial,SBT）能有效評估患者能否脫機,為此,SBT在臨床治療中運用比較廣泛,成為大家實際工作中的重要方法,關(guān)于SBT時間長短存在爭議,各個治療中心經(jīng)驗不同[1,2]。為了探索盡可能在短時間SBT條件下確定脫機拔管方法,本研究對125例使用呼吸機治療的慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者進行脫機前評估和脫機后記錄,旨在為臨床運用提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年5月至2012年7月于武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的使用呼吸機治療的慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者125例,在SBT 30 min時測定所有入選患者心率,按照心率分成心率增快≥20%的心率增加組和心率增快＜20%的心率平穩(wěn)組; 其中心率增加組共 22例,男14例,女8例,平均年齡（58.6±3.3）歲,心率平穩(wěn)組共103例,其中男78例,女25例,平均年齡（59.8±2.4）歲,排除了糖尿病、冠心病、肺結(jié)核、肺癌患者、貧血患者,兩組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)無顯著差異性，具有可比性。

1.2 治療方法

所有入選患者均給予持續(xù)正壓通氣＋壓力支持通氣模式模式,壓力支持參數(shù)調(diào)整到8 cmH2O,氧濃度調(diào)到35%,未加呼氣末正壓,使用美國鳥牌Vela系列呼吸機。兩組患者脫機方案相同,兩組患者脫機后不能耐受需要復插管者,再次給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸,治療后尋找合適時機脫機,但復插管患者再脫機數(shù)據(jù)部分不納入研究。

1.3 記錄指標

分別記錄各組患者的脫機前血氣分析結(jié)果和脫機時間、SBT時間,每隔5 min記錄一次患者的心率變化,觀察并記錄患者心率變化結(jié)果與實際是否成功脫機的情況,跟蹤病情變化和治療及血氣分析的指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有的計數(shù)資料采用百分率（%）表示,采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

SBT 30 min時兩組脫機拔管成功率比較發(fā)現(xiàn)，心率平穩(wěn)組 103例患者,成功拔管 96例,較心率增快組（14/22）有較高的成功率,差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=15.01,P＜0.05）。

3 討 論

如何使用好 SBT是目前重癥醫(yī)學的一個重要問題,但是不同中心對 SBT時間的解讀和運用存在一定分歧,曾有相關(guān)文獻報道單獨 SBT 30 min脫機拔管準確性較SBT 120 min差,也有相關(guān)文獻報道SBT 120 min時間偏長但成功率較高[3-5]; 在本研究中發(fā)現(xiàn),對于慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭的患者 SBT 30 min,結(jié)合心率變化預測脫機拔管相對可靠,在老年慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者,經(jīng)過積極控制原發(fā)病、糾正酸堿失衡,改善二氧化碳潴留、低氧血癥后,患者神志清醒對氣管插管耐受性差,盡可能早的適時脫機拔管,既有利于患者病情恢復,又能解除患者帶管的痛苦,減少呼吸機相關(guān)肺炎的風險,同時還能降低住院費用,我們統(tǒng)計分析所有患者的資料,在 SBT 30 min時,心率輕度增快＜20%,脫機成功率較高?？紤]患者雖然心率有輕度增快,但是仍然能耐受脫機;當心率增快＞20%,表明一旦離開呼吸機的支持,機體還需要動用較多代償能力,過快的心率還直接影響通氣血流比值,反而影響氣血交換,提示患者在目前時間內(nèi)脫機可能有困難。作為機體的代償功能之一,心率是變化較快且明顯的指標,具有方便、直觀、無創(chuàng)監(jiān)測的特點,低氧對心率的直接影響就是心率增快,本研究表明可在SBT 30 min時采用心率增快 20%作為預測點,掌握慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者的脫機拔管。本研究數(shù)據(jù)均采集自慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭的患者,實驗設(shè)計也是針對慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭的患者,是否適用其他病因患者,或者選用不同 SBT時間是否同樣有穩(wěn)定的預測價值尚需要更多的樣本資料進行觀察與分析。

[1]Chen CW,Wu CP,Dai YL,et al.Effects of implementing adaptive support ventilation in a medical intensive care unit[J].Respir Care,2011,56(7): 976-983.

[2]Perren A,Previsdomini M,Llamas M,et al.Patients'prediction of extubation success[J].Intensive Care Med,2010,36(12): 2045-2052.

[3]Cabello B,Thille AW,Roche-Campo F,et al.Physiological comparison of three spontaneous breathing trials in difficult-to-wean patients[J].Intensive Care Med,2010,36(7): 1171-1179.

[4]Segal LN,Oei E,Oppenheimer BW,et al.Evolution of pattern of breathing during a spontaneous breathing trial predicts successful extubation[J].Intensive Care Med,2010,36(3): 487-495.

[5]Tonnelier A,Tonnelier JM,Nowak E,et al.Clinical relevance of classification according to weaning difficulty[J].Respir Care,2011,56(5): 583-590.