張輝(解放軍大連第210醫(yī)院泌尿外科血液凈化中心，116021)

良好的血管通路是保證終末期腎病尿毒癥患者長期血液透析(HD)的必要條件。理論上自體動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)是血管通路最佳選擇。但臨床中，對糖尿病等疾病致動脈硬化顯著、高齡、外周靜脈纖細(xì)及合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患、全身衰竭、預(yù)期生命有限的患者，刻意尋求自體或移植血管內(nèi)瘺反而會給患者帶來更大的痛苦，最終影響透析質(zhì)量。對這類患者，中心靜脈長期導(dǎo)管的留置應(yīng)為首選。但患者對留置長期導(dǎo)管對自身生活質(zhì)量的影響及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥顧慮較重，為提高患者對治療的依從性，通過加強(qiáng)置管手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理，對我科2011-03—2012-03共15例維持性HD行中心靜脈長期導(dǎo)管留置術(shù)的患者進(jìn)行觀察，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2011-03—2012-03行透析用中心靜脈長期導(dǎo)管留置術(shù)15例，均為我科維持性HD患者，其中男性10例，女性5例；年齡51～89歲，平均75.3歲。原發(fā)病慢性腎炎5例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病3例，多囊腎1例。15例中，11例采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，3例采用右側(cè)鎖骨下靜脈置管，1例采用右側(cè)股靜脈置管。

1.2 置管方法 采用美國Tal PalindromeTM14.5Fr×19 cm雙腔帶卡夫?qū)Ч埽缭诠伸o脈置管則選擇28 cm長度的導(dǎo)管。嚴(yán)格無菌操作，15例均在手術(shù)室局麻下完成，應(yīng)用Seldinger置管技術(shù)，先行中心靜脈穿刺置入導(dǎo)絲，再在相應(yīng)體表建立長約15 cm的皮下隧道，Caff環(huán)距隧道口2～3 cm，在隧道口處導(dǎo)管外側(cè)縫合一針，內(nèi)側(cè)留有少許縫隙以利皮下滲出引流。導(dǎo)管出口處用無菌紗布覆蓋，導(dǎo)管腔內(nèi)用肝素鹽水1.6 mL封管(肝素100 mg∶2 mL生理鹽水)，術(shù)后1周拆除縫線，手術(shù)當(dāng)日或第2天進(jìn)行血液透析治療。

2 圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)

2.1 手術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因?yàn)榻K末期腎病維持性HD的治療特點(diǎn)以及長期給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，使患者普遍具有焦慮、抑郁、自卑、多疑、固執(zhí)的心理特征[2]，而需留置長期導(dǎo)管的這類患者多有因內(nèi)瘺條件不佳、反復(fù)多次內(nèi)瘺手術(shù)史和血管穿刺、透析過程不順利的經(jīng)歷，他們既對長期導(dǎo)管的功用抱有強(qiáng)烈期望，又對其給自身生活帶來的不便顧慮重重。術(shù)前應(yīng)抓住患者的心理，向患者簡單明了地解釋置管的目的、步驟及可能遇到的問題，重點(diǎn)介紹長期導(dǎo)管在國內(nèi)外的應(yīng)用情況及長期導(dǎo)管置入成功后對改善血流量、提高透析治療效率的重要意義，尤其是注意局部保護(hù)后可以正常淋浴，避免了穿刺痛苦，使患者消除緊張情緒，樹立治療信心。在與患者的溝通中，要注意說話技巧、言語用詞，多點(diǎn)評典型成功事例，鼓勵患者說出心中困惑，并主動建立長期的溝通渠道。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)野常規(guī)備皮；術(shù)前常規(guī)中心靜脈彩超檢查，尤其是對曾有右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管史的患者要詳查有無血管狹窄及附壁血栓形成，并進(jìn)行穿刺點(diǎn)體表定位。本組中3例患者既因前期留置臨時(shí)導(dǎo)管致右頸內(nèi)靜脈狹窄或血栓形成而改右鎖骨下靜脈置管，1例因長期臥床、呼吸機(jī)機(jī)械通氣合并右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄改行右股靜脈留置長期導(dǎo)管；術(shù)前對穿刺點(diǎn)、預(yù)設(shè)隧道位置及卡夫體表位點(diǎn)詳細(xì)觀察、確認(rèn)，并排除局部皮膚感染。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 無菌操作 強(qiáng)調(diào)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作是中心靜脈長期導(dǎo)管留置術(shù)的關(guān)鍵要求。置管操作應(yīng)在手術(shù)室或有嚴(yán)格消毒措施的處置室進(jìn)行；術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣，患者戴一次性帽子，將頭發(fā)攏于帽內(nèi)；配臺護(hù)士協(xié)助醫(yī)生將術(shù)中物品規(guī)律擺放，用1％肝素鹽水預(yù)先沖洗穿刺針、擴(kuò)張管、撕脫鞘及長期導(dǎo)管，積極配合術(shù)者完成置管操作。

2.2.2 術(shù)中配合 術(shù)中護(hù)士應(yīng)隨時(shí)注意觀察患者的脈搏、呼吸、外周血氧等生命體征，在分別置入導(dǎo)絲、撕脫鞘及長期導(dǎo)管后的三個階段可稍作停頓，詢問患者有無呼吸困難、心慌、吞咽異物感或疼痛，如有異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生，暫停操作，進(jìn)行必要的處置[3]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 健康指導(dǎo) 長期導(dǎo)管置入術(shù)后，患者一般會有局部疼痛不適，部分患者在導(dǎo)管留置部位有異物感；因皮下隧道的存在，局部皮膚可能會有皮下淤血或瘀斑，或隧道口處少許出、滲血。應(yīng)加強(qiáng)局部觀察及傷口換藥，向患者解釋原因，囑患者避免劇烈活動，積極配合治療，多數(shù)患者主訴癥狀會在1～3 d后消失，皮下淤血在術(shù)后1周恢復(fù)。

2.3.2 全身及局部護(hù)理 每天觀察患者體溫、全身狀態(tài)、穿刺部位及皮下隧道處皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位持續(xù)或間斷滲暗紅色靜脈血，或皮下隧道部紅腫、疼痛、滲液或滲新鮮色血，或縫線脫落，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)，積極處置，采取應(yīng)對措施。

2.3.3 導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)的護(hù)理 透析前詢問患者近日體溫情況，有無畏寒不適；觀察導(dǎo)管的固定情況及隧道口有無感染征象；透析時(shí)嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵。具體措施包括：戴口罩帽子，上下機(jī)洗手，戴消毒手套，鋪無菌治療巾；交替處置患者時(shí)要快速手消并更換手套；碘伏消毒液消毒導(dǎo)管口及肝素帽；透析時(shí)導(dǎo)管接口處要用無菌敷料覆蓋隔離；透析結(jié)束后采用肝素鹽水封管并更換肝素帽(環(huán)氧乙烷消毒)，干凈紗布包扎；隧道口定期換藥，如有滲出要及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查，對可能的感染征象要早發(fā)現(xiàn)、早處理。保持透析室空氣清新，室內(nèi)清潔，按要求定期紫外線照射消毒。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管相關(guān)性感染是導(dǎo)致非正常拔管的重要原因之一。感染類型包括：①導(dǎo)管內(nèi)微生物定植；②出口感染；③隧道感染；④導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[4]。長期導(dǎo)管留置于中心靜脈，一旦形成導(dǎo)管相關(guān)性感染，對患者全身狀態(tài)的影響非常大，輕則需全身應(yīng)用抗生素，重則需拔除導(dǎo)管才能從根本上控制病情。必須高度重視無菌操作，技術(shù)動作要嫻熟、快捷；定期換藥，保持局部清潔；在圍手術(shù)期就要做好宣教，注重長期細(xì)心觀察和防護(hù)。

2.4.2 血栓形成 在圍手術(shù)期血栓形成的情況少見，但長期導(dǎo)管隨著留置時(shí)間的延長，患者血凝狀態(tài)的變化，封管液劑量和濃度的差異，封管方法的不規(guī)范，透析時(shí)血流量過低等等均可能導(dǎo)致血栓形成。因此，從留置導(dǎo)管的當(dāng)天起，就應(yīng)做好避免血栓形成的防護(hù)：可以根據(jù)患者透析結(jié)束時(shí)濾器的掛血情況及時(shí)評估患者的凝血狀態(tài)、調(diào)整抗凝方案或肝素用量，對高凝狀態(tài)者可遵醫(yī)囑加用阿司匹林；透析時(shí)保證血流量在250 mL/min以上；注意防止管路受壓扭曲；確有血管內(nèi)血栓形成，立即應(yīng)用尿激酶溶栓法[5]。

2.4.3 回抽不暢 在圍手術(shù)期最常見的原因是長期導(dǎo)管動脈端貼壁，Tal PalindromeTM長期導(dǎo)管動脈端開口明顯短于靜脈端，因此在留置時(shí)注意要將導(dǎo)管靜脈端置于胸前壁的外側(cè)；出現(xiàn)回抽不暢時(shí)可適度變換患者的體位及上肢的位置，或?qū)?、靜脈兩端對換，Tal PalindromeTM長期導(dǎo)管的槽口設(shè)計(jì)最大程度地減少血液再循環(huán)率，反接時(shí)血液再循環(huán)率控制在1％。

2.4.4 出血 隧道部皮下或出口處的滲血多為鮮紅色，與創(chuàng)傷及患者長期透析肝素化有關(guān)，予及時(shí)引流、局部壓迫多可很快自愈；如滲血為暗紅色或黑色靜脈血，量比較大時(shí)，多為穿刺中心靜脈部出血，壓迫部位不在隧道位而在穿刺血管的方向，注意長期導(dǎo)管位置是否柔順自然；同時(shí)調(diào)整抗凝劑用量或無肝素透析，必要時(shí)需拔管壓迫止血。

3 結(jié)果

15例行中心靜脈長期導(dǎo)管留置術(shù)的患者，通過圍手術(shù)期的精心護(hù)理，均能愉快接受置管手術(shù)，無一例在圍手術(shù)期出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染及血栓形成；2例隧道口皮膚拆線時(shí)皮緣仍有紅、腫并伴少量滲出，與縫線反應(yīng)有關(guān)，予加強(qiáng)換藥及百多邦涂抹后治愈，未全身應(yīng)用抗生素；2例在術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管部位輕微疼痛，3 d后癥狀消失；導(dǎo)管血流量均能穩(wěn)定保持在250 mL/min以上，最高可達(dá)300 mL/min。

4 討論

應(yīng)用透析用中心靜脈長期導(dǎo)管建立血管通路對部分特殊人群是很好的選擇，血流量穩(wěn)定，透析質(zhì)量能夠得到保證，又避免了穿刺痛苦，易于護(hù)理和使用。通過圍手術(shù)期的耐心宣教、心理疏導(dǎo)、貼心服務(wù)，能夠大大提高患者對留置長期導(dǎo)管透析治療的依從性；通過細(xì)致觀察、精心護(hù)理、嚴(yán)格的無菌操作，可以減少或避免相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，最大限度地延長導(dǎo)管的留置時(shí)間，保證患者的透析和生存質(zhì)量。

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[2]張淵，周薇，宋志弘.老年血液透析患者長期導(dǎo)管的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，4(8)：151-152.

[3]李曉云.應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行心包穿刺置管引流圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(8)：599-600.

[4]葉朝陽.中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策[J].中國血液凈化，2011，10(9)：465-467.

[5]王愛麗.長期導(dǎo)管在維持性血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43(5)：624-625.