劉艷麗 劉滿花 車靜

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院秦皇島門診部，066000)

1 病例介紹

患者，女，79歲，主因左頰黏膜癌復(fù)發(fā)腫物切除術(shù)后4周，修復(fù)左頰皮瓣后皮瓣壞死4周，于2011-03-11收入我科。查體：左頰、左下頜、左頸部近似倒三角形移植皮瓣約13 cm×5 cm，右起唇裂正中偏左2 cm，左至左下頜角處，下至胸鎖乳突肌中點(diǎn)處，皮瓣吻合處間斷點(diǎn)狀壞死，部分已清除，唇裂正中至左下頜角處近似倒三角形皮膚缺損，周邊可見部分壞死組織呈黑色結(jié)痂。上唇正中至鼻翼左側(cè)、左口角左2 cm處為一個(gè)三角形皮瓣缺損，黏膜及牙齒裸露?？谇环置谖镙^多，左黏膜處有一1.5 cm×1.5 cm大小突起，為移植皮瓣。構(gòu)音欠清楚，吞咽時(shí)舌運(yùn)動(dòng)受限。左側(cè)下頜骨未觸及，未觸及頸部淋巴結(jié)。診斷：①左頰黏膜癌(術(shù)后)。②左頰部修復(fù)皮瓣壞死。由于患者腫瘤平均20 d就復(fù)發(fā)，于2011-04-10在局部麻醉下或頸叢麻醉下行左頰黏膜癌腫物切除術(shù)、壞死皮瓣修復(fù)術(shù)15次。

術(shù)后留置胃管、鼻飼飲食抗炎治療。患者于2011-11-16T13：00出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、煩躁、大汗、心率不齊，血壓110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度80%～90%。診斷為：左頰黏膜惡性腫瘤(晚期)，因腫瘤多處轉(zhuǎn)移致左鎖骨下腫瘤已壓迫氣管、肺感染。多重因素影響呼吸循環(huán)功能，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳停止，于21：20呼吸減弱、昏迷、呼之不應(yīng)，瞳孔5 cm，對(duì)光反射消失，家屬拒絕搶救；于21：35患者呼吸心跳停止，同時(shí)心電圖無電復(fù)位，宣告患者臨床死亡。

2 患者的心理特征

此患者具有高級(jí)技術(shù)職稱，在社會(huì)中擔(dān)任過比較重要的職務(wù)，年齡偏大，“學(xué)有所長，事有所成”，有一般人的共性，又具有自己的特點(diǎn)。

2.1 成就感強(qiáng) 人本主義心理學(xué)家馬斯洛[1]將人類的主要需求依其發(fā)展順序從低到高分5個(gè)層次：生理的需要、安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要和自我實(shí)現(xiàn)的需要。由此角度認(rèn)識(shí)到患者知識(shí)層次高，具有一定的社會(huì)地位，收入豐厚而穩(wěn)定，處于高層次需求階段，追求的是人格尊嚴(yán)和自我實(shí)現(xiàn)。

2.2 心理素質(zhì)好，承受能力強(qiáng) 此患者受過良好的教育，知識(shí)面廣，閱歷豐富，在工作中能有所建樹，事業(yè)上有所成就是與其具有堅(jiān)定的信念、積極的生活態(tài)度緊密相關(guān)的。疼痛是各類晚期癌癥患者最主要、最痛苦的癥狀[2]，有的還是劇烈疼痛，而此患者承受疼痛的能力相當(dāng)強(qiáng)，自始至終患者從未要求使用止疼藥物，每次見到患者都是一副笑容可掬的面孔?；颊叩呐畠簩?duì)我們說：“我媽媽只是在夜里疼痛的時(shí)候哼哼地發(fā)出聲音，但從來沒要求使用鎮(zhèn)痛藥物。”

2.3 患者家人善于精神調(diào)理 此患者的主治醫(yī)生治療原則是發(fā)現(xiàn)腫瘤就手術(shù)切除，因此患者經(jīng)歷了多次手術(shù)治療，患者的兩個(gè)女兒輪班照顧，她們穩(wěn)定、愉快、樂觀的情緒，可親可愛的表情，和睦文雅的舉止，喚起了患者同疾病斗爭的堅(jiān)定信心?；颊呓?jīng)歷了多次口頰面部腫瘤切除術(shù)后，造成吞咽困難，一日三餐需用榨汁機(jī)炸成糊狀后再用調(diào)羹匙慢慢地進(jìn)食，進(jìn)食費(fèi)時(shí)費(fèi)事，但患者的兩個(gè)女兒還是鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，她們耐心地陪伴，能不用鼻飼就不鼻飼，患者的小女兒還在媽媽吃飯的時(shí)候輕輕地歌唱?；颊咦约阂彩欠e極地參與，自己進(jìn)食，雖然每次進(jìn)食時(shí)間長，進(jìn)食后要清理口腔剩余殘?jiān)芊爆?，但兩個(gè)女兒每次都是耐心細(xì)致地在護(hù)士的指導(dǎo)下清理口腔時(shí)間長達(dá)1 h，以利于傷口愈合。這在學(xué)術(shù)上稱之為社會(huì)學(xué)支持[3]，同時(shí)也得到了我們醫(yī)護(hù)人員的好評(píng)。

3 心理護(hù)理措施

3.1 尊重患者的知情權(quán) 當(dāng)患者被確診為癌癥時(shí)，是否讓患者知道診斷結(jié)果，歷來醫(yī)院和家屬有兩種看法。通常是向患者隱瞞診斷結(jié)果，擔(dān)心患者遭受打擊，心理上難以承受。而此患者有良好的人生觀，心理承受能力強(qiáng)，能以達(dá)觀的心態(tài)對(duì)待人生道路上出現(xiàn)的挫折，所以此患者腫瘤雖多次復(fù)發(fā)、多次手術(shù)切除，都能在醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致地解釋和開導(dǎo)下，在較短時(shí)間內(nèi)調(diào)整好心態(tài)，大大提高了身體的生物化學(xué)保護(hù)機(jī)制，延長了生命[4]。

3.2 幫助患者轉(zhuǎn)換角色 此患者的心理特征之一就是成就感強(qiáng)，曾在社會(huì)上承擔(dān)一定的角色，當(dāng)確診為癌癥時(shí)，角色急劇轉(zhuǎn)換。我們護(hù)理人員的做法就是：一是淡化患者的社會(huì)角色，在患者住院治療期間，相對(duì)固定治療時(shí)間，增加治療時(shí)提前通知患者，以使患者有時(shí)間安排自己的社會(huì)角色，使其從常態(tài)的社會(huì)角色中解脫出來；二是淡化醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)角色，患者住院以后離開她原來的生活環(huán)境和熟悉的群體，進(jìn)入一個(gè)陌生環(huán)境、陌生群體，迫使自己按新環(huán)境來要求、約束，我們就有意識(shí)地多與患者接觸，多聊聊天，疏導(dǎo)患者以“既來之，則安之”的坦然心態(tài)進(jìn)入病員角色，積極接受治療。

4 良好的健康教育提高了患者的生存質(zhì)量

告知患者診斷結(jié)果，幫助患者轉(zhuǎn)換角色的目的是使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，利用患者強(qiáng)烈的求生欲望調(diào)動(dòng)其潛在能力，使其配合醫(yī)護(hù)人員的治療同癌癥作斗爭。我們根據(jù)患者的情況適時(shí)地向其講解國際國內(nèi)治療癌癥的新進(jìn)展、新方法、新的治療方案等[5]。針對(duì)此患者腫瘤多次復(fù)發(fā)的情況，我們耐心解釋多次手術(shù)切除的必要性和重要性，使其放心地接受手術(shù)。講解日常飲食和化療期間的飲食調(diào)理，減少惡心、嘔吐等消化道癥狀，減少心理壓力和恐懼感。在患者鼻飼飲食期間加強(qiáng)營養(yǎng)；沒有鼻飼管時(shí)，鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，讓患者感覺到自己還是一個(gè)完整的個(gè)體?；颊咴诓》靠磿?、看報(bào)、聽廣播，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫功能。

有效的心理護(hù)理延長了患者的生存期，提高了其生存質(zhì)量，患者從入院到自然死亡經(jīng)歷了9個(gè)月，臨終前對(duì)我們說：“我經(jīng)歷了多次手術(shù)，我寧可死在手術(shù)臺(tái)上，也不要躺在床上等死。你們盡了力，我也盡了力，住院至今我的生活是有意義的?！?/p>

[1]鄭燕，徐娟.需要層次理論在癌癥患者心理護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22(22)：2920.

[2]李梅英.晚期癌癥患者的心理護(hù)理及疼痛護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2006，15(5)：384-385.

[3]梁艷梅，孔鳳，雷超芳.對(duì)癌癥患者的心理護(hù)理——調(diào)情志[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2008(23)：1782-1783.

[4]莊娟如.癌癥患者的心理護(hù)理、生活護(hù)理和健康教育[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2009，4(9)：536-537.

[5]劉振靜.惡性腫瘤患者情緒障礙的研究進(jìn)展[J].國際精神病學(xué)雜志，2005，32(4)：232-236.