汪衛(wèi)華 馬路(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院腎病中心，066100)

1 病例資料

患者，男性，44歲，工人，于2010-04-22因全身多處鋼水燒傷入院。入院診斷為：燒傷(火焰)85%，深Ⅱ°35%、Ⅲ°50%。患者既往無高血壓及腎臟病病史。入院檢查患者血壓正常，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)及腎功能未見異常。入院后給予氣管切開、雙下肢切開減壓、植皮手術(shù)、靜滴抗生素及補(bǔ)液等綜合治療，患者創(chuàng)面逐漸愈合?；颊哂?010年8月出現(xiàn)血壓升高(160～180/90～110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白(+++)，潛血(+++)，紅細(xì)胞309個(gè)/μL；血漿白蛋白29.8 g/L，總膽固醇3.38 mmol/L，三酰甘油1.62 mmol/L，24 h尿蛋白定量5.57 g；腎穿病理檢查結(jié)果，參照Lee氏分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)，報(bào)告為：中至重度系膜增生性IgA腎病(LeeⅢ級(jí))，合并新月體形成。此后給予醋酸潑尼松片50 mg/d，甲基強(qiáng)的松龍注射液500 mg/d沖擊(累計(jì)用量4 500 mg)及霉酚酸酯分散片750 mg，2次/d，并給予鹽酸貝那普利片10 mg，2次/d、酒石酸美托洛爾控釋片50 mg/d、馬來酸左旋氨氯地平片2.5 mg，2次/d等綜合治療?；颊邎?jiān)持藥物治療，并配合低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，逐漸減用醋酸潑尼松，患者尿蛋白及潛血逐漸好轉(zhuǎn)，血壓控制平穩(wěn)，2010年12月復(fù)查尿蛋白及潛血陰性，血漿白蛋白正常，血壓控制在正常范圍。后患者堅(jiān)持多次復(fù)查尿蛋白潛血均陰性，血壓正常，于2012年2月停用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及降壓等藥物。

2 討論

IgA腎病由Berger和Hinglais于1968年首次提出的一種全球范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，又稱Berger，s病[1]。目前認(rèn)為IgA腎病與感染、免疫反應(yīng)、炎癥介質(zhì)、遺傳等因素有關(guān)。腎損害發(fā)生在燒傷后1～6個(gè)月，臨床表現(xiàn)為不同程度的血尿、蛋白尿，可伴有高血壓，病理以系膜增生、IgA沉積為主要表現(xiàn)，與原發(fā)性IgA腎病表現(xiàn)無異[2]。據(jù)賈曉明等[3]報(bào)道燒傷面積＞80%，Ⅲ°＞50%的97例燒傷患者的發(fā)病率僅為2.06%，發(fā)病因素有可能為：嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)體內(nèi)大量代謝產(chǎn)物分解及細(xì)菌感染，創(chuàng)面焦癡壞死毒素吸收。嚴(yán)重?zé)齻∪藢?duì)燒傷的應(yīng)激反應(yīng)不同。創(chuàng)面嚴(yán)重感染、敗血癥、使用大量對(duì)腎臟有損害的抗生素、反復(fù)多次輸血等，都是引起個(gè)體變態(tài)反應(yīng)的一些因素。

目前，全世界高血壓患病率為31.3%，我國高血壓知曉率為30.2%，治療率24.7%，其控制率僅6.1%[4]。據(jù)雷少榕等[5]報(bào)道73例燒傷面積大于50%的患者，發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病率為30.14%。燒傷后高血壓癥發(fā)生原因目前尚待探索。一般認(rèn)為可能與腦水腫，腎缺血后腎素增多，內(nèi)分泌紊亂，皮質(zhì)激素和兒茶酚胺分泌持續(xù)增多，血容量增多有關(guān)。

對(duì)燒傷病人，應(yīng)積極封閉創(chuàng)面，控制全身性感染，減少腎毒性抗生素的長期大量應(yīng)用；化驗(yàn)出現(xiàn)蛋白尿及鏡下血尿時(shí)，應(yīng)警惕IgA腎病的可能，如情況允許，應(yīng)早期做腎穿刺，取活組織檢查，以進(jìn)一步明確診斷；在燒傷恢復(fù)期，應(yīng)預(yù)防各種感染，對(duì)整形手術(shù)的安排要合理，應(yīng)采取分次分批、由小到大的原則。對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征的病人可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，但應(yīng)注意藥物用量及藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

感染在燒傷后高血壓的發(fā)生過程中起著至關(guān)重要的作用，燒傷后應(yīng)激及高代謝反應(yīng)的程度均與其相關(guān)；燒傷病人應(yīng)積極監(jiān)測血壓變化，燒傷后高血壓的治療可應(yīng)用鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑，如無明顯腎功能損失，可應(yīng)用ACEI、ARB類藥物，在降壓藥物應(yīng)用的同時(shí)需重視感染的控制。Swales等[6]認(rèn)為高血壓應(yīng)注重綜合治療，防止靶器官損害。

[1]Berger J，Hinglais N.J U mlogie Nephrol[J].1968，74(9)：694-695.

[2]丁新國，李曉東，張紅梅.燒傷膿毒癥并發(fā)IgA腎病6例臨床病理分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(14)：1784-1785.

[3]賈曉明，郭振榮，柳培檀，等.嚴(yán)重?zé)齻l(fā)IgA腎病2例報(bào)告[J].人民軍醫(yī)，1988(2)：37-39.

[4]中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南(2005年修訂版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：7-8.

[5]雷少榕，黃曉元，龍劍虹，等.大面積燒傷后高血壓的分析[J].中國醫(yī)師雜志，2003，5(8)：1034-1035.

[6]Swales P，Williams B.Calcium channel blockade in combination with angiotensin-converting enzyme inhibition or angiotesin II(AT1-receptor)antagonism in hypertensive diabeticsicsand patients with renal disease and hypertension[J].J Renin-Angiotensin Aldosterone Syst，2002，3(2)：79-89.