王冰 卜鳳環(huán) 王素蘭

腰椎管狹窄系指腰椎的管腔、側隱窩及椎間孔的一處或多處在一個平面或多個平面，由于多種原因造成骨性或纖維性狹窄，椎管徑線變小，管腔內(nèi)容物受到卡壓，特別是馬尾神經(jīng)根受卡壓刺激，產(chǎn)生臨床癥狀［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2007至2011年CT診斷椎間盤膨出伴椎管狹窄腰退痛患者126例，男72例，女54例;平均年齡53歲;通過手術證實60例進行臨床分析。本組手術患者60例，男34例，女26例;農(nóng)民37例，工人19例，干部4例;21～40歲11例，41～50歲30例，51歲以上19例。中年50%，中老年之和占80%以上，農(nóng)民和工人勞動者占90%以上。

1.2 方法 CT所用設備為GE64排螺旋CT，掃描范圍包括腰4—骶S1椎管椎間盤。螺旋掃描，層厚 1.25 mm、間隔1.25 mm、120 kV、260mA。使用 Advange Workshop 工作站進行后處理，多平面重組和容積再現(xiàn)三維成像。

2 結果

CT征象顯示，椎間盤膨出多為不均勻膨出，膨出緣凹凸不平，不對稱或后緣中部仍凹陷或向一側膨出為主及椎間孔變窄，硬膜囊受壓的間接征象。突出則表現(xiàn)為與間盤相連的后突軟組織腫塊影，硬膜囊受壓、變形、移位，側隱窩變窄，神經(jīng)根湮滅。小關節(jié)突肥大增生向椎管內(nèi)聚，椎板增厚(1.2～2.5 cm)，黃韌帶肥厚(4 mm)向神經(jīng)根管延伸等致神經(jīng)根管狹窄［2］。椎管狹窄通過CT掃描成像及手術證實可分為三種類型:椎管型、側隱窩椎間孔型、混合型，二者兼有多見。60例采用手術治療，L4～555例;L5～S115例，單一骨性椎管狹窄7例，40例為綜合因素所致椎管、側隱窩狹窄，椎管前后徑小于9mm以下，側隱窩小于3 mm。單純椎板增厚致椎管前后徑在9～10 mm者13例(其中包括兩側氟骨癥)。單一椎間孔狹窄罕見，有馬尾壓迫者4例，除馬鞍區(qū)感覺異常、排尿困難，陽痿外，一側足下垂跛行2例。見表1、2。

表1 126例腰4～骶1椎管病變類型及數(shù)值比較 例

表2 60例手術患者L4～S1椎管病變類型及數(shù)值比較 例

3 討論

影像學科和臨床對最常見發(fā)生狹窄部位L4～5，L5～S1的成人正常值，狹窄值做了大量測量。L4～5椎管矢狀經(jīng)平均約15 mm，小于11 mm者為相對狹窄，9 mm以下為絕對狹窄。郭世紱等曾測量100例側隱窩的矢狀經(jīng)與橫經(jīng)分別約為5 mm和3 mm［3］。椎間孔有人測量縱徑(垂直徑)大于前后徑，長度約為5～7 mm。椎間孔由相鄰上下椎體的上下切跡等結構組成，呈一“啞鈴狀”，周壁結構發(fā)生異常改變都可造成狹窄。

椎管型狹窄的常見原因為椎小關節(jié)骨質(zhì)增生肥大，椎管內(nèi)骨質(zhì)增生，后縱韌帶肥厚鈣化和黃韌帶增生肥厚，椎間盤膨出或突出［4］。

隱窩、椎間孔正好在相鄰兩個椎體間盤同一水平，腰神經(jīng)根起始部于側隱窩，正常解剖結構，其橫切面構成一個近“等邊三角形”。側隱窩及神經(jīng)根通道有足夠的空間，神經(jīng)根一般不會受擠壓或刺激。但一旦側隱窩空間縮小，神經(jīng)根管狹窄就會出現(xiàn)不同程度坐骨神經(jīng)痛癥狀。通過CT掃描影像所示，結合手術所見有如下諸因素可致側隱窩及神經(jīng)根管狹窄。(1)先天或后天性椎管骨性畸形。如“三葉型”椎管畸形，使等邊三角形的椎管前角呈單“牛角”或雙“牛角”型，使側隱窩容積縮小、神經(jīng)根管狹窄。臨床出現(xiàn)單側或雙側坐骨神經(jīng)刺激癥狀。(2)髓核突出，軟組織增生造成側隱窩狹窄，只摘除破損髓核，不清除側隱窩擴大其容積，坐骨神經(jīng)痛往往不能根除。(3)老年患者常見有椎間盤膨出和小關節(jié)突肥大性增生內(nèi)聚等綜合性因素造成側隱窩及神經(jīng)根通道狹窄，多見于老年退變性骨關節(jié)病。(4)黃韌帶向側隱窩延伸亦可構成側隱窩不同程度狹窄。如果黃韌帶同時肥厚，其臨床坐骨神經(jīng)痛癥狀更重［5］。

單一骨性狹窄者少見，多為變性軟組織黃韌帶等壓迫和堵塞于側隱窩內(nèi)，故很難判斷狹窄徑值。我院骨科依據(jù)CT檢查征像，臨床表現(xiàn)有選擇手術60 例，L4～555 例，L5～S1，15 例。男34例，女26例，除2例女性26歲及27歲是發(fā)育型的“三葉型”骨性椎管狹窄外，其余都是中老年人繼發(fā)性多元因素造成的狹窄，單一的狹窄本組病例少有。纖維環(huán)破裂，髓核突出卡壓于椎間關節(jié)中央或旁側，手術時可將破損纖維環(huán)及髓核摘除，但本組能摘取髓核者只有3例。雖有局限性間盤突出但非髓核，多是纖維化的變性組織，很可能與病程久，髓核失去正常血供，使之變性，不易切除。因本組病例多屬老年性、增生性、退變性骨關節(jié)病患者有關。臨床表現(xiàn)多為馬鞍綜合癥和神經(jīng)根性病二者兼有。

手術指征:依據(jù)臨床癥狀體征和CT成像為依據(jù)，長期多種保守治療不愈影響正常生活和工作，患者亟待解除痛苦者，應早期手術。有2例足下垂患者，1例兩個多月后手術至今已十余年，仍有輕度跛行。另1例發(fā)病4 d手術，當天恢復足背屈功能。手術方法選擇:僅有單側根性癥狀者行開窗入路，兼有椎管狹窄者行半椎板或全椎板切除。雙側根性痛者全椎板切除。無論哪一入路擴大側隱窩，使神經(jīng)根管暢通是手術的關鍵。要全方位探查不留隱患。術中要做拉賽克試驗。如根痛癥狀完全消失或基本消失(下肢輕松舒適，發(fā)熱感等)，做為手術結束指標。術后無1例復發(fā)或殘留癥狀，預后滿意。

內(nèi)固定和植骨:切除一個椎板以上者行上下，棘突間1～1.5 mm克氏針“8”字固定，必要時將原棘突“橋”或植入，或切髂骨片植入。后期手術，保留棘上韌帶，術畢時原位縫合于下一棘突上。

1 徐愛德，劉吉華主編.骨關節(jié)CT和MRI診斷學.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2002.378.

2 中國醫(yī)學影像研究會主編.X線CT診斷學——骨科.第5卷.北京:中國醫(yī)學科技出版社，2006.278.

3 郭世紱主編.臨床骨科解剖學.第1版.天津:科學技術出版社，1996.137.

4 梁碧玲主編.骨與關節(jié)疾病影像診斷學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.619.

5 李果珍主編.臨床體部CT診斷學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986.265.