張彩霞 袁雅琴 邢國(guó)麗

根據(jù)國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)，約有5% ～10%的骨折患者因?yàn)楦鞣N原因發(fā)生骨不連，骨不連已成復(fù)雜創(chuàng)傷骨科中最常見，且難處理的國(guó)際難題［1］，目前有多種處理方法，其效果不太確定，急需一種簡(jiǎn)便有效的治療方法。我們把電磁場(chǎng)促進(jìn)骨折愈合與內(nèi)固定手術(shù)治療結(jié)合起來，為臨床治療骨不連提供新的治療方案。2010年5月至2012年3月我們應(yīng)用磁性內(nèi)固定鋼板治療骨不連患者40例，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中，男28例，女12例;年齡29～60歲，平均年齡(41±5)歲;致傷因素:車禍17例，砸傷23例;本次手術(shù)前采用外固定架29例，內(nèi)固定11例;受傷到骨不連再次治療時(shí)間為10～14個(gè)月，平均(8.9±2.1)個(gè)月，所有患者排除心腦血管疾病，肝腎功能不全。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1995年美國(guó)FDA將骨不連定義為“損傷和骨折后至少6個(gè)月，并且未見進(jìn)一步愈合傾向已有3個(gè)月”，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不適用于每一處骨折，長(zhǎng)骨干部骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，臨床上主要通過X線檢查并結(jié)合臨床癥狀確診:(1)癥狀和體征:骨折端有異?；顒?dòng)，畸形。(2)典型的骨不連X線特征骨折端有間隙;骨折端硬化骨折面光滑清晰;骨髓腔封閉;骨質(zhì)疏松;骨痂部無骨小梁形成;假關(guān)節(jié)。

1.3 治療方法

1.3.1 材料:江蘇江陰市興達(dá)器械有限公司自制的317L九孔加壓鎖定接骨板(200 mm×12 mm×5 mm=700 GPa)。螺絲的直徑為6.0 mm，螺孔的直徑為6.8 mm。稀土磁性內(nèi)固定鋼板的制備:35SH型釹鐵硼永磁體(來自內(nèi)蒙古呼和浩特市稀土研究院)加工制成直徑6 mm×4 mm×2 mm的長(zhǎng)方體，充磁后表面磁場(chǎng)強(qiáng)度為0.112 T。將處理好的磁體鑲嵌封閉在不銹鋼九孔加壓鎖定接骨板內(nèi)。

1.3.2 操作:腰硬聯(lián)合麻醉成功后，于骨不連部位為中心，前外側(cè)切口長(zhǎng)約8 cm(根據(jù)具體情況，盡可能減小切口)，依次切開皮膚，皮下筋膜，取出原固定物，顯露骨不連的部位，徹底咬除硬化骨至有滲血，清除骨不連斷端間的瘢痕纖維組織，打通骨髓腔，盡量少剝離骨不連斷端的骨膜和周圍附著的軟組織，降低對(duì)骨不連端的血運(yùn)的破壞，0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，待進(jìn)一步手術(shù)。取對(duì)側(cè)髂骨(具體根據(jù)骨缺損情況)。將髂骨制成火柴棍形狀備用。將磁性九孔加壓鎖定鋼板插入脛骨表面，斷端兩側(cè)均用1枚加壓螺釘、3枚鎖定螺釘固定，將火柴棍樣髂骨植于骨折斷端，填實(shí)成梭狀。置負(fù)壓引流球，1號(hào)慕絲線間斷縫合皮下、皮膚。

1.3.3 術(shù)后處理:術(shù)后適當(dāng)抬高患側(cè)肢體，應(yīng)用0.9%氯化鈉250 ml，青霉素400萬U，靜脈滴注2次/d，應(yīng)用3 d，在床上早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3～4周開始扶拐部分負(fù)重下地活動(dòng)，逐漸棄拐。

1.4 觀察項(xiàng)目及療效標(biāo)準(zhǔn) 于治療后3、6、12、18、24周和32周攝X線正側(cè)位片，根據(jù)骨斷端骨痂的生長(zhǎng)情況和密度以及骨折斷端骨的連接、塑形情況等指標(biāo)，參考李人杰等［2］的5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)閱片評(píng)定。

2 結(jié)果

所有患者都得到有效隨訪，時(shí)間6～8個(gè)月，平均(5.4±2.1)個(gè)月;治療后骨不連均得到治愈，骨折愈合。愈合時(shí)間4～7個(gè)月，平均(3.1±1.2)個(gè)月，除1例術(shù)后出現(xiàn)切口少量滲液，經(jīng)換藥后愈合，其余手術(shù)切口均甲級(jí)愈。見表1。

表1 骨折愈合級(jí)別的X線觀察結(jié)果 例

3 討論

骨不連的病因包括:(1)全身因素:代謝性疾病全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良，年齡、性別、人種、抽煙等;(2)技術(shù)性因素:感染、骨折斷端分離、骨缺損、骨折斷端軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)中骨膜剝離較多;(3)生物學(xué)因素:骨痂形成性障礙、鈣化障礙、分化異常、骨塑型異常。以上因素均影響骨折愈合。目前治療骨不連的方法有多種，包括機(jī)械固定，植骨，物理治療包括超聲波療法、沖擊波療法、高壓氧療法、電磁場(chǎng)療法，注射治療包括經(jīng)皮注射自體骨髓，局部注射骨形態(tài)發(fā)生蛋白，局部注射金葡液。目前以機(jī)械固定結(jié)合植骨為主，物理治療和注射治療療效不肯定，可以作為輔助治療。

隨著工業(yè)化的發(fā)展，高能量的損傷日益增多，骨不連成為當(dāng)今骨科創(chuàng)傷領(lǐng)域最常見且難以解決的疾患。1974年，Bassett［3］最早將脈沖電磁場(chǎng)(PEMFs)應(yīng)用于狗腓骨骨折，發(fā)現(xiàn)磁場(chǎng)對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用，并應(yīng)用于臨床效果滿意。電磁場(chǎng)不僅可刺激成骨細(xì)胞增殖，而且可使成骨細(xì)胞釋放胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ到培養(yǎng)基及增加其的受體數(shù)目，共同促使細(xì)胞增殖［4］。脈沖電磁場(chǎng)可增加炎癥局部組織的血流，引起機(jī)體的反應(yīng)性增生，從而有利于骨折愈可促進(jìn)成骨細(xì)胞數(shù)量增多，從而促進(jìn)骨組織形成［5］。不同強(qiáng)度、不同時(shí)間長(zhǎng)短的電磁場(chǎng)，對(duì)破骨細(xì)胞的抑制程度有所不同［6］。低能量脈沖電磁場(chǎng)結(jié)合堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可明顯修復(fù)軟骨組織［7］。欽鐵硼磁片與不銹鋼系兩種不同材料存在電位差，當(dāng)磁片嵌入后，只要封閉滿意，便形成了一種類似合金的復(fù)合材料，電位差隨即消除，不致產(chǎn)生電解反應(yīng)。

綜上所述，電磁場(chǎng)促進(jìn)骨折愈合的實(shí)驗(yàn)依據(jù)確鑿、可靠，本實(shí)驗(yàn)在內(nèi)固定和植骨基礎(chǔ)上，應(yīng)用磁性內(nèi)固定材料，既解決了骨不連斷端穩(wěn)定性的問題，又應(yīng)用植骨及電磁場(chǎng)共同促進(jìn)骨不連骨折的愈合。從本實(shí)驗(yàn)骨不連的愈合情況可得到證實(shí)。從而為骨不連治療提供了新的治療方案和方法。并且本實(shí)驗(yàn)所應(yīng)用的磁片的磁場(chǎng)強(qiáng)度對(duì)人體無任何不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

1 Nelson FR，Brighton CT，Ryaby J，et al.Use of physical forces in bone healing.J Am Acad Orthop Surg，2003，11:344-354.

2 李人杰，柳用墨，王崇武，等.旋磁場(chǎng)促進(jìn)骨折愈合的初步實(shí)驗(yàn)研究.中華骨科雜志，1988，6:445.

3 Basset CAL.Tibial fracture healing due to constant electrical field.J Bone Joint Sury，1977，53:1655.

4 Fitzsimmons RJ，Strong DD，Mohan S，et al.Low-amplitude，low-frequency electric field-stimulated bone cell proliferation may in part be mediated by increased IGF-release.J Cell Physiol，1992，150:84-89.

5 Yonemori K，Matsunaga S，Ishidou Y.Early effects of electrical stimulation on osteogenesis bone.J Orthop Res，1996，19:173-180.

6 Chang WH，Chen LT，Sun JS，et al.Effect of pulse-burst electromagnetic on osteoblast cell activities.Bioelectromagnetics，2004，25:1457-465.

7 Chang K，Chang WH，Tsai MT.Pulsed electromagnetic fields accelerate apoptotic rate in osteoclasts.Connect Tissue Res，2006，47:222.