牛欣悅 楊冰 仇秋明

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血是指術(shù)后24 h至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的大量陰道或腹腔出血［1］。Alexander等［2］將晚期產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24 h～12周，以產(chǎn)后2～4周多見。本文對近十年35篇文獻(xiàn)報(bào)道的1 064例病例進(jìn)行回顧性分析，就其出血的原因及治療措施進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于近十年35篇文獻(xiàn)報(bào)道的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的病例共1 064例。患者年齡19到38歲。

1.2 剖宮產(chǎn)指征 其中有資料記載的860例手術(shù)指征見表1。

表1 所有患者手術(shù)指征比例

1.3 發(fā)病情況

1.3.1 發(fā)生率:20世紀(jì)80年代發(fā)生率為0.17%。隨剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加 90 年代為 0.4%，文獻(xiàn)報(bào)道為 0.15% ～ 0.21%［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血占同期剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道為0.26% ～4.62%［3］。

1.3.2 出血時(shí)間:出血可發(fā)生于術(shù)后3～118 d。以術(shù)后2～3周多見大于 3周占62.8% ～78.3%，大于 6周占 18.6% ～36.9%。其中有6例分別在術(shù)后4個(gè)月，7個(gè)月，3年，5年，7年出現(xiàn)陰道大量出血入院，經(jīng)手術(shù)及病理檢查子宮切口壞死、潰瘍、白細(xì)胞侵潤。1例術(shù)后9年發(fā)生月經(jīng)量多，經(jīng)期延長及陰道大量出血手術(shù)切除子宮病理報(bào)告為子宮切口壞死，潰瘍。切口右側(cè)形成慢性竇道寬1 cm，深1 cm通向?qū)m腔。

1.3.3 出血量:出血表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血量時(shí)多時(shí)少或者突發(fā)的陰道大量出血，患者出現(xiàn)休克。

2 結(jié)果

2.1 病因 所有病例經(jīng)臨床觀察，B超檢查，清宮刮出物病理標(biāo)本檢查以及手術(shù)探查證實(shí)晚期產(chǎn)后出血的原因(有資料記載的統(tǒng)計(jì)1 011例)。見表2。

表2 不同原因出血率比較

2.2 治療方式 1 064例患者全部采用宮縮劑，廣譜抗生素，支持治療。并同時(shí)對休克患者積極抗休克，輸血等保守治療［4］。對B超提示宮內(nèi)異?；芈暤幕颊咴贐超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。5例子宮假性動(dòng)脈瘤患者采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療成功。4例絨癌患者1例子宮全切3例化療。2例子宮黏膜下肌瘤和1例子宮廣泛血管平滑肌瘤患者采用子宮全切術(shù)治愈。1例重度貧血患者經(jīng)輸血及支持治療后痊愈。見表3。

表3 不同疾病保守治療效果比較 例(%)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血概念的再認(rèn)識(shí) 以往剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的晚期產(chǎn)后出血與產(chǎn)后晚期出血概念一樣指產(chǎn)婦分娩24小時(shí)后至產(chǎn)褥期所發(fā)生的大出血，以產(chǎn)后1～2周最為多見［5］。本文通過對1 064例病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)出血以術(shù)后2～3周多見，大于 3周占62.8～78.3%，大于6周占 18.6% ～36.9%。其中有7例分別發(fā)生在術(shù)后4個(gè)月，7個(gè)月，3年，5年，7年，9年。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的概念不應(yīng)等同于陰道分娩晚期產(chǎn)后出血概念，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，感染，潰瘍形成需要一定時(shí)間，發(fā)生出血的時(shí)間更遲，出血量更大。故超過產(chǎn)褥期發(fā)生的因剖宮產(chǎn)所造成的子宮大出血也應(yīng)歸入此范疇［6］。

3.2 病因探討 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血病因依次為子宮切口感染，裂開、子宮復(fù)舊不良、胎盤蛻膜殘留、產(chǎn)褥感染，子宮內(nèi)膜炎等。其中占首位為子宮切口感染，裂開占42.14%。且發(fā)病時(shí)出血最多，后果最嚴(yán)重。

3.2.1 近年來剖宮產(chǎn)術(shù)多采用子宮下段橫切口，切口裂開多見于子宮下段的兩端尤其是左側(cè)切口。歸結(jié)其原因?yàn)?①解剖因素:子宮狹部的弓形動(dòng)脈較體部的短而且小，分支少。下段橫切口時(shí)容易切斷下行的子宮動(dòng)脈分支致子宮切口供血不足。另外在妊娠晚期子宮常處于右旋狀態(tài)，因此子宮左側(cè)動(dòng)，靜脈更向前而接近腹中線，右側(cè)的子宮動(dòng)，靜脈隱藏于下腹部的側(cè)后方。進(jìn)腹后未及時(shí)糾正子宮位置，而是在子宮下段的左側(cè)部打開子宮故常常誤傷子宮左側(cè)動(dòng)，靜脈而發(fā)生大量出血。而過多過密的縫合止血，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血切裂開多位于左側(cè)切口。②切口位置選擇不當(dāng)，剖宮產(chǎn)的切口不應(yīng)選擇過高或過低，切口過低靠近宮頸部結(jié)締組織多，只有10%肌纖維組織，血管少局部血運(yùn)供應(yīng)不足，組織愈合能力差易缺血、壞死、切口裂開出血［7］。切口過高則接近宮體部，切口上，下緣肌組織薄厚不一，縫合后對合困難，易導(dǎo)致愈合不良［4］。③子宮切口過小，子宮切口以10～12 cm為宜。如果切口過小而胎頭娩出又過速，切口耐不了迅速增加的張力而發(fā)生裂傷。裂傷的方向可以是橫向的延原切口的方向裂傷，以致左側(cè)的子宮動(dòng)、靜脈叢裂傷;也可以是子宮下段橫切口下唇向下裂傷。若發(fā)生撕裂修補(bǔ)時(shí)，見小動(dòng)脈出血應(yīng)鉗夾止血，以絲線結(jié)扎，切忌過多過密盲目縫扎［8］。④不正確手法娩胎頭，用暴力娩出胎頭也是子宮切口裂傷的一個(gè)原因。這種裂傷特別容易發(fā)生在胎頭以深深嵌入骨盆的持續(xù)性枕橫、后位或二程停滯的病人，如醫(yī)生取頭粗暴，切口裂傷不可避免。手術(shù)時(shí)應(yīng)耐心，不可多急過猛，以免損傷胎頭及子宮切口。⑤切口縫合不當(dāng)?？p合的原則是對齊，止血，疏密松緊合適?？p合應(yīng)從切口頂端前0.5～1 cm處進(jìn)針，以防局部血管回縮，形成血腫。縫合過松不能有效壓迫血管達(dá)到止血目的;縫合牽拉過緊影響局部血運(yùn)，造成缺血壞死;縫扎組織過多過密，腸線過粗都影響愈合，縫線可選擇Ⅰ可吸收腸線，針距應(yīng)以0.8 ～1 cm 為宜［9，10］。⑥感染因素，多見于術(shù)前產(chǎn)程較長，多次陰道操作或肛查第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)易誘發(fā)切口感染愈合不良。胎膜早破也是造成感染的原因之一。⑦其他病因，剖宮產(chǎn)術(shù)后如子宮切口愈合好為平滑肌組織再生，如愈合不良則切口為瘢痕組織構(gòu)成?；颊邍?yán)重貧血，低蛋白血癥均可影響子宮切口愈合。

3.2.2 子宮復(fù)舊不全這些患者往往術(shù)后臥床，不活動(dòng)，高熱量飲食，子宮底下降緩慢，質(zhì)地軟。宮腔積血達(dá)到一定程度而突發(fā)出血。雙胎妊娠，子宮張力過多或者為臨產(chǎn)而手術(shù)的患者應(yīng)注意子宮復(fù)舊不全發(fā)生

3.2.3 胎盤，蛻膜殘留，及產(chǎn)褥感染可以根據(jù)臨床癥狀體征及B超明確診斷。

3.3 治療及預(yù)防 (1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。避免社會(huì)因素及無指征剖宮產(chǎn)。本文所涉及的剖宮產(chǎn)指證幾乎涉及了所有日常工作中遇到的手術(shù)指證，均具有發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的可能。(2)所有病例均應(yīng)積極采用宮縮劑，廣譜抗生素，止血，出血多休克患者予輸血，及支持治療。①426例子宮切口感染，裂開 患者保守治療成功259例占60.8%，124例行子宮次全切除占29.1%。17例行子宮全切術(shù)占3.99%，20例行切口清創(chuàng)縫合占4.7%，2例行子宮動(dòng)脈栓塞占0.47%，4例行子宮動(dòng)脈縫扎占9.4%。保守治療成功率為60.8%。對于B超提示Ⅱ類切口應(yīng)積極大劑量廣譜抗生素治療。Ⅲ類切口必要時(shí)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行局部穿刺抽膿，培養(yǎng)并局部針對性應(yīng)用抗生素及小劑量皮質(zhì)激素治療是保守治療成功的關(guān)鍵［11］。對于一次性大量出血患者為挽救生命應(yīng)積極手術(shù)治療以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。近年來對于一般情況尚好的患者采用介入治療取得了良好的效果，如在基層醫(yī)院可將患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院盡量保留患者子宮。對于切口感染，裂開的患者如術(shù)前已應(yīng)用大劑量抗生素治療局部分泌物培養(yǎng)可能為陰性，故手術(shù)同時(shí)可剔除局部病灶送病理培養(yǎng)以獲得準(zhǔn)確感染菌并針對性應(yīng)用抗生素。②294例子宮復(fù)舊不良病例經(jīng)保守治療均成功，成功率100%。對于B超提示內(nèi)膜線不消失，子宮大而宮內(nèi)無殘留，宮腔內(nèi)膜線增粗不光滑的患者積極保守治療預(yù)后良好。③162例胎盤蛻膜殘留病例均在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。保守成功157例成功率96.9%。失敗5例占3.1%，5例患者均在清宮的同時(shí)發(fā)生不可控制的子宮大量出血急診行子宮次全切除術(shù)。此外近年來有人主張用黃體酮治療［12］，亦有人主張應(yīng)用乙烯雌酚治療［13］，但病例較少有待于進(jìn)一步觀察。④117例產(chǎn)褥感染，子宮內(nèi)膜炎病例110例保守治療成功，成功率94%。7例行子宮次全切除，失敗率為6%。對于胎膜早破，產(chǎn)程時(shí)間長及其他存在感染因素的患者術(shù)后如出現(xiàn)異常分泌物，子宮體壓痛等感染癥狀建議行宮腔分泌物培養(yǎng)，針對致病菌予大劑量廣譜抗生素治療，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生。⑤加強(qiáng)支持治療，積極治療合并癥及并發(fā)癥，糾正貧血，低蛋白血癥。糖尿病患者注意血糖的控制，開展孕產(chǎn)婦健康教育，大力宣傳母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)活動(dòng)。減少產(chǎn)后出血發(fā)生。

1 臨床產(chǎn)科學(xué)編委會(huì)主編.臨床產(chǎn)科學(xué).第1版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994.586-587.

2 Alexander J，Thomas P.Sanghera for seconday postpartum haemorrhage.Cochranc Database Syst Rev，2002，2:2867-2868.

3 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.843.

4 王德智.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的診斷與治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19:396-397.

5 張惜陰主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.459.

6 賀晶，胡文勝.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血46例臨床分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，7:411-412.

7 雷瑞貞.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期子宮切口裂開出血病因及防治.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1987，3:280.

8 王青慧.防治產(chǎn)后出血的最佳診療方案.河北醫(yī)藥，2011，33:1976-1978.

9 劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.912.

10 楊鵬，高楠，王三軍，等.剖宮產(chǎn)操作要點(diǎn).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1996，12:8-10.

11 付絹，黃國誠，徐利云.陰道超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況的臨床價(jià)值.中國婦幼保健雜志，2004，19:64-65.

12 林立文.孕酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血治療中的作用.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30:226.

13 陳建宗.乙烯雌酚治療剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血7例報(bào)告.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，15:86.